Это интересно.

[Доктор-Максимов]

Наткнулся сегодня на статейку, думаю - будет интересно не только мне. Аденокарциному аппендикса встречал дважды, циркулярно стенозирующую аденокарциному терминального отдела подвздошной кишки - тоже, а вот такого не встречал ни разу.

Лекцию о природе и распространённости НЭО опущу, сразу к сути:

[b]Местнораспространённая злокачественная нейроэндокринная опухоль червеобразного отростка под маской болезни Крона[/b]

Развитие НЭО ЖКТ с клинической симптоматикой болезни Крона происходит довольно редко, что подтверждает проведенный анализ литературы, поэтому мы представляем вашему вниманию клиническое наблюдение местно-распространенного карциноида аппендикса, протекавшего под маской болезни Крона.

Пациент К., 46 лет поступил в ФГБУ ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в июне 2013 года. Из анамнеза известно, что в апреле 2013 года пациент был госпитализирован в городскую больницу г. Воркута с подозрением на острый аппендицит.

В экстренном порядке выполнена лапаротомия.

Интраоперационно выявлен тифлит, терминальный илеит, заподозрена болезнь Крона в форме илеоколита, аппендэктомия не выполнялась.

Проводилась антибактериальная, гормональная терапия коротким курсом, а также терапия сульфаниламидами. Ближайший послеоперационный период осложнился нагноением лапаротомной раны с развитием флегмоны передней брюшнойстенки и эвентрацией. Через 2 месяца пациент был дообследован. При колоноскопии выявлено сужение просвета кишки извне на уровне правого изгиба ободочной кишки с гиперемией и разрыхлением слизистой. Ткани отечны, кровоточивы.

Выполнена биопсия. При гистологическом исследовании выявлены признаки хронического воспаления в строме, данных за злокачественную опухоль не обнаружено. Дифференциальный диагноз проводился между аппендикулярным инфильтратом и болезнью Крона в форме илеоколита, однако лечения пациент не получал. Спустя год больной отметил ухудшение состояния, появилась выраженная слабость, а также признаки нарушения кишечной проходимости.

При поступлении в ГНЦК состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Обращает на себя внимание наличие грыжевого выпячивания размерами 15 ? 15 ? 10 см в области послеоперационного рубца. Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный. При пальцевом исследовании прямой кишки, а также при ректоскопии до 18 см патологических изменений не выявлено. В лабораторных анализах изменений также выявлено не было.

Больному было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование.

При ЭГДС патологических изменений выявлено не было.

При колоноскопии аппарат проведен до правого изгиба ободочной кишки, где определяется инфильтрация слизистой оболочки, резко деформирующая и суживающая просвет кишки за счет сдавления извне. Гистологическое исследование биопсийного материала неинформативно. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяемые изменения в области правого подреберья следует дифференцировать между воспалительной стриктурой и опухолью.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки выявлена фиксация петель за счет спаек. При ирригоскопии выявленные изменения могут быть обусловлены как опухолью в кишке, так и внекишечным объемным образованием в брюшной полости с вовлечением в процесс толстой кишки.

При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства картина наиболее соответствует злокачественной опухоли слепой кишки. Патологических изменений в тонкой кишке не выявлено.

Пациенту проводилась превентивная противовоспалительная терапия Месаколом 3 г в день, однако динамики на этом фоне получено не было. Учитывая данные комплексного обследования, нельзя было исключить злокачественный процесс в правых отделах ободочной кишки. 25 июля 2013 года пациент был оперирован. При ревизии брюшной полости правую половину живота занимает конгломерат, состоящий из правой половины толстой кишки, петли подвздошной кишки, большого сальника. Элементы правой половины толстой кишки, включая аппендикс, не дифференцируются. Остальные органы, доступные ревизии, патологических изменений не содержат. Лимфатические узлы не увеличены. Также имеется грыжевое выпячивание в области ранее перенесенной операции с дефектом апоневроза размерами 20 ? 15 см. Была выполнена сочетанная комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией петли подвздошной кишки, грыжесечение послеоперационной вентральной грыжи с ненатяжной аллопластикой полипропиленовой сеткой. Учитывая невозможность исключения злокачественного процесса, оперативное вмешательство было выполнено с соблюдением онкологических принципов радикальности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в стенке резко деформированного аппендикса (Рис. 1,2,3) обнаружены разрастания злокачественной нейроэндокринной опухоли, инфильтрирующей все его слои, илеоцекальную клетчатку, все слои стенки слепой кишки в зоне баугиниевой заслонки. Клетчатка илеоцекальной области резко склерозирована. Конгломераты опухолевых клеток локализуются в периваскулярных и периневральных пространствах, а также в просвете некоторых вен. В двух лимфатических узлах илеоцекальной клетчатки обнаружены метастазы опухоли аналогичного строения.
При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли обнаружены изменения в уровнях экспрессии специальных маркеров, характерных для нейроэндокринной опухоли. Выявлена слабая мембранная экспрессия пан-цитокератина (клон AE1/AE3) (Рис. 4), положительная цитоплазматическая экспрессия Synaptophysin (клон 27G12) и CD56 (клон 123C3) (Рис. 5,6) и выраженная положительная цитоплазматическая экспрессия Chromogranin A (поликлон) (Рис. 7). Таким образом, иммунофенотип соответствует нейроэндокринной опухоли.

Количество митозов не более 3 на 10 репрезентативных полей зрения, а количество пролиферирующих клеток опухолевого субстрата по экспрессии молекулы Ki67 составило около 6,5 %.

Учитывая данные гистологического исследования о метастатическом поражении региональных лимфатических узлов (pN1), наличия периневральной инвазии (Pn1) и инвазии в лимфатические капилляры (L1), а также результаты иммуногистохимического исследования – установлен диагноз нейроэндокринный рак аппендикса (Grade 2).

Пациент был консультирован онкологом. Учитывая низкую пролиферативную активность опухолевых клеток, отсутствие признаков отдаленного метастазирования, было рекомендовано регулярное наблюдение. Следует отметить, что при анализе доступной литературы убедительных данных об эффективности адъювантной химиотерапии при местно-распространенных нейроэндокринных опухолях Grade 2 нами найдено не было.

Представленный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики инфильтративных процессов илеоцекальной области. При проведении диагностического поиска наравне с доброкачественными и злокачественными процессами в толстой кишке, а также болезнью Крона, следует помнить и о злокачественных опухолях аппендикса.
Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Маркова Е.В., Орехов О.О.,

Тихонов А.А., Калинин Д.В., Запольский А.Г., Семенов Д.А.

ФГБУ ГНЦ колопроктологии Минздрава России,

г. Москва (директор – профессор, д.м.н. Ю.А. Шелыгин)

[Александр Петрушин]

Спасибо, интересно.

[businka70]

Месяца 2 назад пришли гистологические заключения после двух аппендэктомии - слизеобразующий карциноид. Мужчина и женщина возраст до 40 лет. Рекомендовано гистологическое исследование у онкологов. Дальнейшая тактика неизвестна
Это же тоже нейроэндокринная опухоль?

[Карлов Денис]

Что значит гистологическое исследование у онколога?

[sergey.guzek]

[Felix Augustus]