Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений
Трубачева Ю.Л., Орлова Л.П., Калинина И.В.
ФГБУ ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ, г. Москва (директор – профессор, д.м.н. Ю.А. Шелыгин)
Дивертикулярная болезнь – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями, как минимум, одного из дивертикулов [4]. В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулеза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов [5].
Полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула после стихания процессов острого воспаления не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов, что создает условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита. По данным различных авторов, риск развития рецидивов воспалительного процесса после проведения консервативной терапии по поводу острого дивертикулита колеблется от 7% до 45% [14, 16].
При возникновении рецидива воспаления риск повторных эпизодов воспаления увеличивается до 55-68% [10-13, 16].
К хроническим формам следует относить ситуации, когда добиться ликвидации воспалительного процесса не удается в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления. Хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни ободочной кишки имеет свои особенности как в клинических проявлениях и течении, так и в морфологических изменениях. Установлено, что хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни часто имеет стойкий характер, с высокой вероятностью развития обострений, а иногда и более тяжелых осложнений [3]. Несмотря на столь широкую распространенность, многие вопросы диагностики и лечения хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни мало изучены. Диагностические ошибки при осложненных формах дивертикулярной болезни регистрируются в 60-90% наблюдений [9, 17, 25]. В зарубежной литературе имеются сообщения об использовании ультразвукового метода исследования для диагностики острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки [18-24].
Проводя ретроспективный анализ диагностики острого дивертикулита, исследователи показали, что специфичность и чувствительность УЗИ соответствуют 90 и 92%. Однако специальных обобщающих работ по ультразвуковой семиотике дивертикулеза и его хронических воспалительных осложнений в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили. Все это явилось причиной для более глубокого изучения возможностей ультрасонографии в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 174 человека с дивертикулярной болезнью ободочной кишки, лечившихся в ГНЦ колопроктологии за период с 2000 по 2012 годы.
Среди них 84 мужчины и 90 женщин, в возрасте от 28 до 78 лет, средний возраст – 57,8 лет.
У 131 (75,3%) пациента заболевание имело осложненное течение, что послужило показанием к плановому хирургическому лечению. Из них у 20 дополнительно нами были изучены послеоперационные макропрепараты резецированной толстой кишки. У 43 (24,7%) больных дивертикулез ободочной кишки протекал с выраженными клиническими проявлениями.
Исследования проводились на ультразвуковом диагностическом приборе iU 22 (Philips, Нидерланды) и Pro Focus 2202 (B-K Medical A/S, США), конвексным датчиком частотой 3,5 МГц, интракавитальным конвексным датчиком частотой 8 МГц, линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование проводили в В-режиме и допплерографию – в энергетическом режиме. Полученные результаты сравнивали с данными патоморфологического исследования, хирургической ревизии во всех наблюдениях, колоноскопии – в 99 (75,6%) случаях, ультразвуковой колоноскопии – в 23 (17,5%), ирригоскопии – в 114 (87%), компьютерной томографии – в 42 (32%). Следует отметить, что при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни ободочной кишки полноценно осмотреть все отделы толстой кишки при колоноскопии удалось лишь у 51 (51,5%) пациента из 99.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки проводилось с использованием линейных и конвексных датчиков частотой 3,5 и 7,5 МГц. Сканирование начинают в положении больного лежа на спине. Исследование проводится натощак, специальной подготовки кишечника не требуется. Ультразвуковую томографию проводят в проекции ободочной кишки, начиная с правых отделов, проводя поперечные, продольные и косые срезы, постепенно перемещая датчик от проксимальных к дистальным отделам. Следует отметить, что у больных с хроническими воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни кишка часто укорочена, что позволяет практически всегда визуализировать ее в типичном месте. Для разграничения изображения толстой и тонкой кишки необходимо помнить, что тонкая кишка, как правило, располагается в центральной части живота и не имеет гаустр. У женщин для осмотра средней и дистальной части сигмовидной кишки проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование.
При проведении ультразвукового исследования кишечника мы концентрировали внимание на толщине кишечной стенки, ее структуре, распределении слоев, состоянии гаустр, ширине просвета ободочной кишки в различных ее отделах, вовлеченность в воспалительный процесс других органов и тканей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счет гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспаленного дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления [3]. При ультразвуковом исследовании ободочной кишки у больных дивертикулярной болезнью, использование современных высокочастотных датчиков, позволило дифференцировать слои кишечной стенки и выявить равномерное утолщение стенки измененного сегмента на большом протяжении за счет мышечного слоя. Толщина его колебалась от 2 до 7 мм; пролабирование слизистой в мышечный слой; наличие коротких и глубоких гаустр в сочетании с повышенной складчатостью слизистого слоя (симптом гипергаустрации); мелких копролитов в дивертикулах. Этот симптомокомплекс выявляли при ультразвуковом исследовании у всех пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки с клиническими проявлениями. В этом наши данные расходятся с Chou YH et al., которые описывают дивертикулы как овальной формы гипоэхогенные или анэхогенные образования, выходящие за контур кишки через утолщенную стенку [15].
Авторы говорят об утолщении измененного сегмента стенки кишки при дивертикулярной болезни за счет всех слоев.
Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни ободочной кишки включают: верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений, определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз), оценку распространенности воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счет деформации более 3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах – их топографо-анатомическая характеристика).
На дооперационном этапе обследован 131 пациент с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни. Изучали такие хронические воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки как дивертикулит, инфиль-процесса, тем более выражены структурные изменения кишечной стенки, заключающиеся в утолщении и деформации мышечного слоя, а также нарушениях двигательной активности. Эти изменения при дивертикулярной болезни развиваются не во всех отделах ободочной кишки – они наиболее выражены в зоне хронического воспалительного процесса и постепенно убывают по мере удаления от последнего. В дистальном направлении описанные изменения не распространяются далее перехода сигмовидной кишки в прямую кишку; в проксимальном – редко достигают левого изгиба ободочной кишки.
Согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов дивертикулярной болезни ободочной кишки» под хроническим дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости. В группу пациентов с хроническим дивертикулитом были включены 34 (26%) человека.
Во время ультразвукового исследования при хроническом дивертикулите, помимо описанных признаков, характерных для дивертикулеза, дополнительно выявляли неровность наружного контура за счет выбухания дивертикулов, воспалительную инфильтрацию околокишечной клетчатки (Рис. 1).
Рисунок 1. Хронический дивертикулит. Ультрасонограмма измененного сегмента сигмовидной кишки при хроническом дивертикулите. Трансабдоминальное исследование. Поперечное сечение. Между метками (хх) – утолщенный мышечный слой, между метками (++, Хх) – псевдодивертикул в клетчатке брыжейки с размытыми контурами
Дивертикулы были средней или пониженной эхогенности. Правильно поставить диагноз хронического дивертикулита на основании разработанной семиотики удалось в 100% случаев. Полученные данные полностью совпали с КТ исследованием.
При рентгенологическом исследовании было допущено 3 (10,7%) ложноотрицательных результата, при колоноскопии – 10 (41,7%), при ультразвуковой колоноскопии – 1 (2,9%). В одном случае при дивертикулярной болезни ободочной кишки, осложненной хроническим дивертикулитом, во время ирригоскопии был поставлен диагноз болезни Крона толстой кишки, а при колоноскопии – ишемического колита. Наличие дивертикулеза, спазма, утолщения слизистой или деформации её складок позволяет заподозрить, но не доказать наличие дивертикулита при ирригоскопии. Процесс воспаления при дивертикулите локализуется в непосредственной близости от кишечной стенки, результаты исследования с трансанальным заполнением кишки рентгеноконтрастными веществами могут отражать тяжесть этого заболевания в недостаточной степени [8]. Диагностически значимым считают выход контраста за пределы кишечной стенки, траты, свищи, стеноз ободочной кишки. Больные были разделены на группы, согласно современной классификации хронических воспалительных осложнений (Табл. 1).
Таблица 1. Виды хронических воспалительных осложнений у больных дивертикулезом
Было установлено, что, чем значительней выраженность и распространённость воспалительногоналичие интрамуральных трактов или трещин, объемных образований вне просвета кишок, сдавливающих или смещающих их [1, 2, 13].
Хронический воспалительный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу размером >7 см или же распространяющийся на соседние органы.
Диагноз хронического паракишечного инфильтрата был установлен у 50 (38,2%) пациентов. При выявлении во время ультразвукового исследования спаявшихся между собой кишечных петель и близ расположенных органов, жидкостных образований между ними или прилежащих к ним, а также при визуализации узких или широких гипоэхогенных ходов, соединяющих между собой спаянные органы, мы диагностировали воспалительные инфильтраты, абсцессы и свищевые ходы в брюшной полости (Рис. 2).
Рисунок 2. Ультрасонограмма дивертикулеза сигмовидной кишки, осложненного хроническим паракишечным инфильтратом. Трансабдоминальное исследование. Косое сечение. Sig – измененный сегмент сигмовидной кишки, ut – матка, inf – жидкостное образование в клетчатке
Спаявшиеся кишечные петли при ультразвуковом исследовании представляют собой единый конгломерат петель, неразъединяющихся между собой во время перистальтики. В некоторых случаях между спаянными петлями кишечника определяются линейные, короткие гиперэхогенные тяжи. Правильно диагностировать хронический паракишечный инфильтрат при УЗИ удалось в 84% случаев. Мы допустили 8 (16%) ложноотрицательных результатов, выявив при ультразвуковом исследовании лишь признаки хронического дивертикулита, пропустив патологические полости в брыжейке сигмовидной кишки размером до 3 см, так как при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании нам помешали расширенные пневматизированные петли толстой кишки.
Возникающие при разрушении стенок дивертикула патологические полости нередко имеют форму мениска и заполнены тканевым детритом такой же плотности, что и окружающие дивертикул воспалённые ткани. Однако следует отметить, что в 8 (16%) случаях диагноз паракишечного инфильтрата был поставлен лишь по заключению ультразвукового исследования, так как при ирригоскопии инфильтрат не определялся, колоноскопию выполнить не удалось. В 10 (20%) случаях перфорация дивертикула с формированием паракишечного инфильтрата не была определена при ирригоскопии и колоноскопии.
Обнаружение в ходе обследования факта нарушения целостности стенки одного из дивертикулов представляет определённые сложности, связанные с несовершенством существующих методов диагностики. В зоне воспаления стенка кишки фиксирована, деформирована, в просвет выступают высокие ригидные складки, временами перекрывающие просвет кишки и препятствующие осмотру устьев дивертикулов и их контрастированию. По этой причине у данной группы больных практически в 51,5% случаев не удалось провести эндоскопическое исследование.
У 42 (32%) больных были выявлены внутренние и наружные кишечные свищи. Патологическое соустье между ободочной кишкой и прилежащим органом или поверхностью кожи возникает в результате отграниченной перфорации дивертикула. Характер свища во многом определяет
Трансабдоминальное исследование. Косое сечение. Sig – сигмовидная кишка, Bl – мочевой пузырь с утолщенной стенкой, Fis – свищевой ход клинические проявления осложнения и диктует особенности диагностики и лечебных подходов индивидуально в каждом случае. Особенностью свищей при дивертикулярной болезни является тот факт, что самостоятельное закрытие патологических соустий в результате консервативных мероприятий происходит крайне редко даже в условиях проксимальной колостомии, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохраненной слизистой. При восстановлении пассажа по толстой кишке без резекции сегмента, где ранее располагался свищ, достаточно быстро возникает рецидив [6, 7]. Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затеков и полостей. Наиболее часто имели место коловезикальные (52,4%) и наружные свищи (28,6%) (Рис. 3).
Рисунок 3. Дивертикулез сигмовидной кишки, осложненный формированием сигмо-везикального свища. Ультрасонограмма измененного сегмента сигмовидной кишки, с разрушенным дивертикулом в клетчатке и сигмо-везикальным свищем.
При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренного хирургического вмешательства, при котором резекция воспаленного сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. У женщин после ранее проведенных гинекологических операций при осложненном течении дивертикулярной болезни выявляли коло-вагинальные (7,1%) и колоцервикальные свищи (11,9%) (Рис. 4).
Рисунок 4. Ультрасонограмма измененного сегмента сигмовидной кишки, с разрушенным дивертикулом в клетчатке и сигмо-цервикальным свищем. Трансвагинальное исследование. Косое сечение. Sig – измененный сегмент сигмовидной кишки, F – свищевой ход (между метками – ++), Ut – матка
При ультразвуковом исследовании внутренние и наружные кишечные свищи удалось диагностировать в 100% случаев. Для уточнения топической диагностики свищевого хода и внутренних свищевых отверстий существенную помощь при ультразвуковом исследовании оказало использование 3D реконструкции изображения (Рис. 5).
Рисунок 5. Дивертикулез сигмовидной кишки, осложненный формированием сигмо-везикального свища. Ультрасонограмма дивертикулеза сигмовидной кишки. 3D исследование, мультипланарная реконструкция изображения
При комплексном рентгенологическом исследовании свищевые ходы были диагностированы лишь в 68,5%. Наиболее трудными для диагностики при рентгенологическом исследовании являются сигмовезикальные свищи. В 33,4% случаев рентгенологическое исследование было не эффективно, в одном случае даже был поставлен диагноз рака мочевого пузыря, что связано с наличием выраженных рубцово-склеротических изменений в стенке кишки и полости таза. Другой важной особенностью рентгенодиагностики у больных с сигмовезикальными свищами была невозможность контрастировать проксимально расположенные по отношению к свищу отделы кишки в 3 (15,8%) случаях. Рубцово-воспалительные изменения в стенке кишки и окружающих тканях также препятствовали проведению колоноскопа через зону осложнения, что не позволило выполнить эндоскопическое исследование более проксимально расположенных отделов у пациентов со свищами.
Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни – это развитие рубцово-воспалительных изменений в кишечной стенке, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате, клинически проявляющееся стойкими нарушениями кишечной проходимости. Стеноз считается редким хроническим воспалительным осложнением дивертикулярной болезни, которое развивается в результате перфорации дивертикула или же после частых обострений хронического дивертикулита. Явления нарушений кишечной проходимости при этом в большинстве случаев успешно разрешаются консервативно, а хирургическое лечение возможно в плановом порядке.
Данное осложнение было выявлено у 5 (3,8%) пациентов. При ультразвуковом исследовании мы выявляли сужение кишки на различном протяжении, при этом отмечалось супрастенотическое расширение вышележащих отделов. Стенка кишки была утолщена за счет мышечного слоя, структура не нарушена, определялось пролабирование слизистой оболочки в мышечную, по наружному контуру кишки выявлялись копролиты. Диагноз стеноза при осложненном течении дивертикулярной болезни ободочной кишки во время УЗИ поставлен в 100% случаев.
Сравнительная оценка ирригоскопии, колоноскопии, ультразвуковой колоноскопии, компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки представлена в таблице 2.
Таблица 2. Результаты диагностики хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки при различных инструментальных методах исследования
Как видно из данных таблицы, ультразвуковой метод исследования занимает лидирующие позиции наряду с компьютерной томографией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о больших возможностях ультразвукового метода исследования в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений.
Трансабдоминальное исследование ободочной кишки позволяет, на основании разработанной ультразвуковой семиотики, диагностировать дивертикулез у пациентов с его клиническими проявлениями и при его воспалительных осложнениях.
Комплексное ультразвуковое исследование наряду с компьютерной томографией является наиболее информативным, а потому необходимым и первоочередным инструментальным методом диагностики хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Учитывая безвредность и отсутствие специальной подготовки, а также возможность повторять его необходимое число раз, делают его первоочередным методом для диагностики и динамического наблюдения у пациентов с хроническими воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
- Зароднюк И.В. Рентгенологическая диагностика воспалительных осложнений дивертикулёза ободочной кишки. Автореф. дисс… канд. мед. наук. – М., 1993. – 21 с.
- Зароднюк И.В., Мушникова В.Н., Орехов О.О. Использование рентгенологического метода для оценки изменений кишечной стенки при дивертикулезе толстой кишки. Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1995. – N3. – с. 34-37.
- Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 200 с.
- Основы колопроктологии / Под ред. Академика РАМН Г.И. Воробьева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – с. 285-298.
- Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Левченко С.В. Воспалительная природа дивертикулов толстой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2013. – №3. – с. 39-47.
- Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Солтанов Б.Ц. Место проксимальной колостомии в многоэтапном лечении осложнённого дивертикулёза ободочной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1995. – №1 – с. 77-80.
- Солтанов Б.Ц. Кишечные свищи при дивертикулярной болезни (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис… канд. мед. наук –М., 1996. –25 с.
- Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Загидуллин Ш.З. и соавт. Опыт лечения дивертикулярной болезни толстой кишки. Казан. мед. журн. –2000. –№2. –с. 125-128.
- Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Меньшиков А.М. и соавт. Лечебная тактика при дивертикулярной болезни толстой кишки. Хирургия. –2000. –№9. –с. 48-51.
- Ambrosetti P., Jenny A., Becker C. et al. Acute left colonic diverticulitis –compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis. Colon Rectum. –2000. –Oct; 43 (10):1363-7.
- Ambrosetti P., Becker C., Terrier F. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management –a prospective study of 542 patients. Eur. Radiol. –2002. –May; 12 (5):1145-9.
- Ambrosetti P. Sigmoid diverticulitis: when and to whom should an elective colectomy be offered? Ann. Chir. –2002. –Jun; 127 (6):413-5.
- Boulos P.B. Complicated diverticulosis. Best Pract Res Clin. Gastroenterol. –2002. –Aug; 16 (4):649-62.
- Chautems R.C., Ambrosetti P., Ludwig A. et al. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Dis. Colon Rectum. –2002. – Jul; 45 (7):962-6.
- Chou Y.H., Chiou H.J., Tiu C.M. et al. Sonography of acute right side colonic diverticulitis. Am. J. Surg. 2001. –v. 181 (2). –p. 122-127.
- Dhar A., Kang J.Y., Hoare J. et al. Diverticular disease of the colon –on the rise: a study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol. Ther. –2003. –17: 1989-1195.
- Fearnhead N.S., Mortensen N.J. Clinical features and differential diagnosis of diverticular disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. –2002. –16 (4):577-93.
- Halligan S., Saunders B. Imaging diverticular disease. Best practice & Research Clinical gastroenterology. –2002. –v. 16. –№4. –p. 595-610.
- Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher T. et al. Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearence of inflamed diverticula: sonographic evaluation. Eur. Radiol. –2001. –v. 11. –p. 1956-1963.
- Lameris W., van Randen A., Bipat S. et al. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: metaanalysis of test accuracy. Eur. Radiol. –2008. –18 (11):2498-2511.
- Ripolles T., Agramunt M., Martinez M.J. et al. The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur. Radiol. 2003. –v. 13. –p. 2587-2595.
- Schwerk W.B., Schwarz S., Rothmund M. Sonography in acute colonic diverticulitis. Dis. Colon Rectum. –1992. –v. 35. –p. 1077-1084.
- Vijayraghavan S.B. High-resolution sonographic spectrum of diverticulosis, diverticulitis and their complications. J Ultrasound Med. –2006;25 (1):75-85.
- Wilson S.R., Toi A. The value of sonography in the diagnosis of acute diverticulitis of the colon. American Journal of Roentgenology. –1990. –v. 154. – p. 1199-2002.
- Wong W.D., Wexner S.D., Lowry A. et al. Practice Parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporting documentation. Dis. Colon Rectum. – 2000. – 43 (3): 289-97.
Источник: Журнал "Колопроктология"
-
Илья Пигович - Сообщений: 6673
- Специальность: Хирург
- Откуда:
- Место работы:
- Год выпуска: 2005
- Одобрения от коллег: 607