Статья-рекомендация: что важно учитывать
при выборе повязок?
Благодаря широкой распространенности, простоте применения и экономическим преимуществам использование повязок является основным методом лечения ран. В настоящее время значительные успехи в изучении молекулярной биологии раневого процесса позволяют с научных позиций подойти к решению проблемы повышения эффективности местного лечения хронических и длительно незаживающих ран. Более пятидесяти лет назад в экспериментальной работе G.D. Winter с соавт. (1962) было установлено, что применение мембранных окклюзионных повязок, способствующих длительному сохранению влажной раневой среды, обеспечивает формирование необходимого микроклимата в ране. На основании результатов последующих исследований в данном направлении была выдвинута единая концепция «идеального влажного микроклимата в ране» или «влажной среды», а метод лечения получил название «влажной терапии ран». Таким образом, было установлено, что при достаточно продолжительном поддержании на раневой поверхности сбалансированной влажной раневой среды заживление раны ускоряется. Все это в свою очередь определило задачи, связанные с решением проблемы конструирования таких повязок, которые бы обеспечивали указанные функции.
Однако на этом изучение влияния мембранных повязок на течение раневого процесса не прекратилось. В дальнейших клинических исследованиях было показано, что мембранные повязки также способствуют аутолитическому очищению раны, так как удерживают на раневой поверхности биологически активные вещества и воду, которые необходимы для отторжения нежизнеспособных тканей. Кроме того, влажная среда, создаваемая посредством окклюзии раневой поверхности с помощью мембран, содействует активизации защитных механизмов, формированию и оптимальному функционированию клеточной популяции макрофагов, необходимой для нормального заживления раны. Эти клетки продуцируют факторы роста, способствуя тем самым ускорению ангиогенеза, фибринолиза и процессов раневого заживления. Таким образом, повязки способны значительно облегчать процессы высвобождения и комплексного взаимодействия различных клеток и факторов роста. Кроме того, они могут не только сохранять жизнеспособность клеток, позволяя им продуцировать факторы роста и усиливать контакт между ними и тканями раны, но и модулировать либо стимулировать их пролиферацию. В других исследованиях было установлено, что в случае применения мембранных, например, гидроколлоидных повязок боли в области раны уменьшаются. Это важное преимущество объясняется наличием постоянной влажной среды на раневой поверхности, препятствующей адгезии самой повязки, представленной полупроницаемой полиуретановой мембраной. При этом также предотвращается высыхание нервных окончаний и уменьшается травматизация раневой поверхности при перевязке.
Существующие на сегодняшний день современные повязки для влажной терапии ран, как правило, многослойны, имеют в своем составе мембраны и значительно различаются по основным физическим свойствам - атравматичности, паро- и влагопроницаемости, выделению жидкости, сорбционной активности и способны значительно стимулировать заживление, особенно в длительно незаживающих ранах.
Современные требования к раневым повязкам
При открытых кожных ранах, заживающих вторичным натяжением, имеется либо дефект эпидермиса, либо, что наиболее часто — дефект эпидермиса и дермы. При эпидермальном дефекте восстановление ткани происходит без образования рубца, тогда как при более глубоком дефекте формируется рубцовая ткань. Имеющая место в норме влагосохраняющая функция кожи при открытой ране нарушается. В результате этого возникает угроза дегидратации тканей раны. Кроме того, воспалительный экссудат, высыхая на поверхности раны, образует корку или сухой струп, который функционирует как барьер, предохраняющий ее от инфицирования. Вместе с тем, струп проницаем для паров воды. Поэтому ткани раны в таких случаях неизбежно обезвоживаются. Это оказывает тормозящее воздействие на процесс заживления, поскольку эпителию, растущему от краев раны, необходимо «нырять» глубоко под струп, чтобы достичь грануляционной ткани.
Поэтому для оптимального заживления раны необходимы следующие условия:
- умеренная сбалансированная и постоянная влажность раневой поверхности;
- достаточное напряжение кислорода в тканях раны;
- отсутствие избыточного раневого экссудата;
- защита раневой поверхности от внешних травмирующих воздействий;
- надежная профилактика вторичного экзогенного инфицирования;
- защита раны от избыточных тепловых потерь.
Исходя из этого, раневые повязки должны:
- эффективно и необратимо удалять избыток раневого отделяемого;
- обеспечивать и поддерживать в ране сбалансированную влажную среду;
- способствовать адекватному газообмену между раной и атмосферой;
- препятствовать потере тепла тканями раны;
- предотвращать вторичное экзогенное инфицирование раны и объектов окружающей среды;
- быть свободными от токсических соединений;
- быть атравматичными по отношению к раневой поверхности;
- принимать форму раневой поверхности, т.е. хорошо драпироваться;
- быть механически прочными в достаточной степени;
- быть устойчивыми к воспламенению;
- иметь достаточно длительный срок хранения
Однако в связи с отсутствием в настоящее время универсального материала, обладающего одновременно всеми перечисленными свойствами, многие современные повязки создаются на композиционной основе и состоят из нескольких материалов, выполняющих различные функции.
Основные характеристики современных повязок,
используемых для влажной терапии ран
Выбор повязки для местного лечения открытых ран
Внешний вид раны определяется цветом раневой поверхности, глубиной раны, вязкостью и количеством раневого экссудата, состоянием окружающей кожи и может служить ключевым критерием выбора повязки независимо от происхождения раны.
Цвет раневой поверхности, как правило, зависит от количества в ней некротических или новообразованных тканей. Заживающие раны имеют красную или розовую поверхность (гранулирующая или «красная» рана), так как покрыты грануляционной тканью. При наличии гнойного экссудата, фибринозного налета и нежизнеспособных тканей раневая поверхность имеет желтый цвет (фибринозно-гнойная или «желтая» рана). Некротические изменения в ране вызывают денатурацию коллагеновых волокон и тканевую деструкцию. При этом на ране формируется струп черного или черно-коричневого цвета (некротическая или «черная» рана).
«Красные» раны наблюдаются после хирургической обработки и операции. Таковыми, например, являются чистые раны с разошедшимися краями, раневые поверхности после взятия донорского лоскута кожи, гранулирующие раны. Повязка, применяемая для лечения таких ран, должна обеспечить умеренно влажную среду и защитить раневую поверхность от травматизации при смене повязки. Для этой цели вполне подходят атравматические повязки. Следует избегать использования влажно-высыхающих повязок, так как они прилипают и фиксируются к раневой поверхности и, вследствие этого, вызывают боли и гибель клеток регенераторного слоя при повязке. Даже минимальное кровотечение при удалении повязки свидетельствует о значительной травме раневой поверхности. Необходимо иметь в виду, что отсутствие девитализированных тканей в ране, имеющей красный цвет, не исключает наличия инфекции.
Если установлено, что рана инфицирована, ее необходимо промыть изотоническим или антисептическим раствором, а для перевязок использовать повязки с минимальной адгезией к раневой поверхности, эффективно сорбирующие избыток раневого экссудата. Однако следует помнить, что местное применение антисептических растворов или детергентов без крайней необходимости оказывает в большей степени цитотоксический эффект в отношении фибробластов и других клеток в регенерирующей ране. Поэтому местные антибактериальные средства необходимо использовать лишь при высоком риске развития раневой инфекции. Вместе с тем, местные антимикробные препараты, в большинстве случаев, необходимы вплоть до ликвидации признаков глубоко локализующейся инфекции.
В экссудирующих «желтых» ранах девитализированные ткани способствуют увеличению микробной обсемененности ее тканей. Выбор типа повязки для такой раны определяется наличием или отсутствием признаков раневой инфекции. При малоинфицированных «желтых» ранах перевязки выполняются с целью активного удаления экссудата и нежизнеспособных тканей. Раневую поверхность струйно промывают изотоническим раствором или нецитотоксичным антисептиком. Особенно тщательно промываются карманы и затеки. Затем на рану накладывают повязку, обеспечивающую механическое очищение, например, гидрофильную губчатую повязку, оказывающую специфическое сорбционное воздействие.
Для ускорения процесса очищения раневой поверхности могут быть эффективно использованы изолирующие рану мембранные повязки, так как в условиях такой раневой окклюзии создается среда, благоприятствующая активизации клеточных ферментов, усиливающих некролиз девитализированных тканей. Этот процесс называется аутолизом, а очищение раны – аутолитическим. Однако применение повязок, создающих окклюзию, противопоказано у тяжелобольных пациентов с большими по площади и глубокими ранами, поскольку анаэробные бактерии, часто присутствующие в таких ранах, могут легко преодолеть раневой барьер и привести к генерализации инфекционного процесса.
«Черные» раны встречаются при развитии сосудистой гангрены, глубоких ожогов, анаэробной инфекции и пролежнях. Некротические ткани являются благоприятной средой для размножения бактерий, затягивают фазу воспаления и блокируют заживление, так как создают мощное физическое препятствие для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. В связи с этим основная цель лечения «черных» ран заключается в скорейшем удалении нежизнеспособных тканей. В таких случаях методом выбора является хирургическая обработка раны. Также «черные» раны можно очищать химическим путем. Однако это очень трудоемко, занимает много времени и, кроме того, малоэффективно при глубоких ранах. Вместе с тем, повязки, создающие раневую окклюзию, стимулируют бактериальную пролиферацию и лизис коллагена, способствуя, тем самым, размягчению струпа. В то же время, у тяжелобольных пациентов этот метод очищения раны может применяться только по отношению к ранам малого размера и при обязательном контроле клинических признаков инфекционного процесса.
При выборе повязки также необходимо учитывать вязкость и количество раневого отделяемого. Жидкое, водянистое отделяемое легко удаляется из раны обычной марлевой повязкой, в то время как вязкий экссудат удалить намного труднее. Влажная раневая среда может способствовать развитию мацерации краев раны, бактериальной колонизации, может препятствовать процессу раневого заживления. Поэтому необходимо регулярно оценивать глубину раны и состояние окружающей кожи. Излишне сухая раневая среда может привести к высыханию грануляционной ткани и углублению раны. При глубоких раневых полостях требуется их заполнение перевязочным материалом. При этом перевязочное средство должно находиться в контакте со всей поверхностью раны, обязательно заполнять весь ее объем и дренировать «мертвое» пространство, где может скапливаться раневой экссудат, что способствует формированию гнойного очага.
Необходимо отметить, что периодическая оценка состояния кожи раневой области имеет высокую значимость при выборе перевязочного средства. Особенно это касается хронических ран, требующих длительного лечения. Повторные перевязки с заменой адгезивного фиксирующего материала могут нарушить целостность эпидермиса, особенно у младенцев и пожилых пациентов. Поэтому, если возникает такая угроза, необходимо отказаться от использования данных фиксирующих материалов. Более рациональным в таких ситуациях следует считать применение менее травматичных неадгезивных средств фиксации повязок. Кроме того, материал для фиксации повязки не должен пациента ни стеснять, ни причинять ему ещё больших повреждений, к тому же он должен безболезненно удаляться. С помощью манжетных или сетчатых повязок можно обеспечить надёжную и не сдавливающую фиксацию. Особенно практичными являются высокоэластичные сетчатые трубчатые бинты, которые достаточно лишь приподнять, чтобы произвести перевязку. Для надежной защиты краев раны целесообразно использовать пленочные покрытия.
Всегда следует помнить, что при лечении ран необходимо регулярно оценивать важнейшие показатели раневого заживления и своевременно менять средства лечения и ухода за раной в зависимости от имеющихся особенностей и фаз течения раневого процесса.
Практические рекомендации по использованию повязок
При перевязке глубокой или щелевидной раны следует заполнять всю раневую полость, исключая образование свободного пространства, и, в то же время, плотного тампонирования во избежание повышения давления на стенки раны. Такую возможность эффективно обеспечивают альгинатные повязки. С помощью полиуретановых губок можно так же качественно заполнять раневую полость. При использовании повязок, обладающих способностью увеличивать свой объем, следует заполнять примерно половину раневой полости, чтобы в последующем при увеличении объема повязки заполнить все раневое пространство. В данном случае следует учитывать, что перевязочное средство при избыточном заполнении раневой полости будет выталкиваться из полости раны при увеличении повязки в размерах, вследствие поглощения раневого экссудата.
Поэтому лучше использовать повязки, сохраняющие постоянный объем, чтобы избежать сдавления тканей раны и нарушения кровообращения. Повязка также не должна смещаться по отношению к ране. Для исключения этого нужно, чтобы края повязки, по крайней мере, на 1-2 см выходили за ее пределы, а сама повязка должна быть надежно зафиксирована.
Безопасность применения перевязочных материалов
Перевязочные материалы, кроме прочих свойств, не должны вызывать механического и химического раздражения, а также оказывать цитотоксическое и сенсибилизирующее воздействие на ткани. Механическое раздражение раневого ложа возникает, прежде всего, во время движения, в основном, при использовании перевязочных материалов на текстильной основе. Эти материалы не должны образовывать складок, иметь чрезмерно редкую основу, быть слишком тонкими или малопрочными.
Безопасность применения означает также, что перевязочные материалы в составе повязки должны быть просты в использовании, правильно упакованы и четко маркированы. Все они, безусловно, должны быть стерильными и готовыми к непосредственному использованию.
http://www.ivrach.com
