Смерть после инъекции диклофенака

[Олег Луговский]

Что на вскрытии?

[dr.Viktor]

Сообщения одно, снимок другой!?
То что смерть не от диклофенака, так это понятно!
А что б "сообразить, что "это", данных мало.
Какая-то "чума"!?
Ни на что, что знаю и видел не похоже!?
Так тема создана для того, что б сказать что это!? Или как!?

[Alex Povolotsky]

[Олег Луговский]

Клостридиальная флора очень жёсткая, да и не клостридиальной всякой дряни полно. Грамм- отрицательные бактероиды тоже не сахар. Всё- таки хотелось бы об этом случае узнать подробнее -бурное, тяжёлое течение с трагическим исходом. Какое медикаментозное сопровождение? Вводилась ли противогангренозная сыворотка? В общем интересно.

[molva]

Ну, неэффективность противогангренозной сыворотки доказана еще в конце 80-х (посмотрите монографию А.П. Колесова, 1989 г. или статью С.А. Шляпникова, 2003 г.). А по поводу "очень жесткой флоры" - в настоящее время, насколько я знаю, само по себе обнаружение в ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции. В Российских национальных рекомендациях «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2009 г.) четко сказано, что идентификация возбудителя не является ключевым моментом в диагностике хирургической инфекции мягких тканей по причине высокой вероятности колонизации микроорганизмами кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей среды или эндогенно. Поэтому самым важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. В современной иностранной литературе по хирургической инфекции, по-моему, уже давно не встречается термин "анаэробная инфекция", в отечественной - это понятие сильно трансформировалось - в ряд анаэробных инфекций включают как облигатных, так и факультативных анаэробов (то есть, по сути, всех представителей банальной микрофлоры, кроме синегнойной палочки). Мне приходилось иметь дело с молниеносно развивавшимся некротическим фасциитом, при котором из раны был выделен лишь микроорганизм из семейства псевдомонад.
Удивили слова уважаемого коллеги из Германии о газовой гангрене. Herr JanSchmidt, что, в Западной Европе действительно еще существует данный термин?
ИМХО, в описанном наблюдении главная ошибка докторов заключалась в неадекватном хирургическом вмешательстве. Следовало немедленно выполнить радикальную некрэктомию с иссечением всех визуально измененных тканей, а не делать лампасные разрезы и дренажи с перекисью водорода.

[dr.Viktor]

[КАА]

Molva, Вообще газовую гангрену из МКБ- 10 пока не исключали.

[molva]

Уважаемый dr.Viktor, судя по Вашей иронии, Вы слабо ориентированы в проблеме тяжелой быстропрогрессирующей инфекции мягких тканей. Можно называть эту группу заболеваний анаэробной инфекцией, можно газовой гангреной. Мы используем термин "Некротизирующие инфекции мягких тканей"
Так вот, некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) – тяжелые, быстро или молниеносно прогрессирующие инфекции мягких тканей, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, преимущественно поражающие фасции, мышцы или жировую клетчатку, протекающие без образования гнойного экссудата или при его несоразмерно малом количестве. В зависимости от преобладающего морфологического субстрата, выделяют некротический фасциит, миозит и целлюлит.
Патогномоничных симптомов этой патологии не существует. Первоначальное течение заболевания характеризуется отсутствием яркой специфической клинической симптоматики. В качестве первого симптома пациенты отмечают боли в пораженной части тела без четко очерченных границ. Наиболее часто встречающимися симптомами являются отек и гиперемия, инфильтрация пораженной части тела, синюшные или коричневатые «ландкартообразные» пятна, буллы, наполненные мутной жидкостью, инфильтрация кожи в виде «лимонной корочки». Газообразование по данным разных авторов, встречается лишь в 30-40% случаев, соответственно, крепитация - еще реже (к вопросу о правомерности термина "газовая гангрена", пусть даже и МКБшного).
Отличительной чертой всех кожных изменений при некротизирующих инфекциях является их быстрое нарастание, увеличение по площади с захватом новых участков мягких тканей вне зависимости от границ естественных анатомических образований. Мне приходилось наблюдать и вовсе молниеносные формы, когда нарастание отека, гиперемии и цианоза происходило в течение десятков минут при подготовке больного к операции.
Главный признак быстропрогрессирующей инфекции - выраженная нарастающая интоксикация (по этой причине описанного больного и перевели в реанимационное отделение), прогрессирующая полиорганная недостаточность. По чикагской классификации сепсиса, у данных больных всегда имеются критерии сепсиса, тяжелого сепсиса, либо септического шока.
Интраоперационно обычно отмечается отек мягких тканей, окрашивание их в грязно-серый цвет, пропитывание мутным, часто зловонным экссудатом, иногда (но далеко не всегда!) с пузырьками газа, мышцы приобретают дряблый, «вареный» вид с экссудатом цвета «мясных помоев». В зависимости от преимущественно(!) пораженного субстрата, уточняется диагноз - некротический целлюлит, некротический фасциит и миозит. В некоторых случаях (судя по всему, и в описанном) клиническая картина токсемии на 1-2 сут. опережает развитие местных симптомов в ране.
Комплексное лечение НИМТ состоит из активного хирургического лечения очагов инфекции и многокомпонентной интенсивной терапии (естественно, в отделении реанимации). Выполняется широкое рассечение мягких тканей над очагом поражения, некрэктомия всех(!) визуально измененных (набухание, некроз, пропитывание патологическим экссудатом) мягких тканей. Некоторые исследователи предлагают для выявления наличия изменения в мягких тканях применять различные методы, недоступные в большинстве общехирургических стационаров (определение внутритканевого давления, ГЖХ-МС, спектрометрия и т.д. до бесконечности). Обязательно выполнение повторных ежедневных (а, при необходимости, и чаще) ревизий раны с некрэктомией. Назначаются антибиотики широкого спектра действия (какой бы микроб в ране не был - дожидаться результатов бактериологических исследований времени нет). Ведение больного осуществляется по принципам лечения сепсиса. Без адекватного комплексного хирургического лечения практически в 100% случаев пациенты умирают от септического шока, иногда до установления правильного диагноза.
В моей практике (городская больница, Москва) с тяжелой некротизирующей инфекцией приходится иметь дело приблизительно раз в 1-1,5 месяца. Не думаю, что в Африке или в других частях земного шара таких больных меньше. Если доктор с многолетним хирургическим стажем видел подобные заболевания дважды в жизни, это однозначно говорит о дефектах в диагностике этих коварных болезней. В настоящее время эта проблема уже достаточно изучена, призываю всех коллег разобраться в этой нозологии и не терять диагностическую настороженность. (В среднем каждый час промедления в начале лечения повышает прогноз летальности на 15%). Всем удачи, готов ответить на интересующие вопросы.

PS После операции достаточно обычных мер по дезинфекции. Все микроорганизмы, выделяемые из раны при НИМТ можно выделить, например, из микрофлоры кишечника. Кода вскрывают колостому на операционном столе, никто ведь оперблок на карантин не закрывает? Есть статья И.А. Ерюхина "Клостридиальные анаэробные инфекции в хирургии: нужны ли Особые меры предосторожности?", там подробно разбирается вопрос противоэпидемических мероприятий.

[dr.Viktor]

[molva]

Уважаемый dr.Viktor,
1-2: я на форуме недавно и в какой-то мере случайно, поэтому еще не привык к манерам общения здешних старожилов. Извините меня, пожалуйста, за тон, возможно, показавшийся Вам высокомерным.
3: Единичность встреченных Вами в Тунисе случаев НИМТ связана, по моему глубокому убеждению, во-первых, с поздним обращением пациентов за медицинской помощью (когда "прижмет" - идти в больницу зачастую уже поздно, слишком быстро обычно развивается патологическийпроцесс), а во-вторых (возможно) с недостаточным уровнем знаний врачей по данной проблеме.
Гипотетические варианты развития событий:
1) заболела нога/рука/ягодица - приехала "скорая" - "растянули-ушибли", "мажьте-пройдет" - похоронили до заката.
2) Посмотрел доктор в поликлинике - "Да у Вас рожа - пейте антибиотики" - далее см. п.1
3) Госпитализировали - "крепитации нет" - пунктировали - "гноя нет" - "рожа/стрептодермия/гематома/тромбофлебит" - смерть - "сердце/почки не выдержали" - забрали без вскрытия.
4) Прооперировали - опять же"гноя нет" - "воспалительный инфильтрат" - см. п.3

[molva]

3 (продолжение): Вместе с тем, Тунис - это еще не вся Африка. В Ливии и в Египте, по крайней мере в некоторых клиниках, данные заболевания изучены и не являются диковиной (читал статьи исследователей из этих стран).
"Увидеть" и своевременноо диагностировать НИМ, как я уже писал, иногда весьма не просто. Патогномоничных симптомов не существует, диагноз ставится на основании комплексной оценки анамееза, клинической картины и лабораторных данных (главным образом, ОАК и б/х). Есть множество заболеваний, с которыми НИМТ легко спутать - рожа, гематомы, различные тромбозы, синдром длительного сдавления, синдром Грюнвальда при панкреатите и др. В некоторых случаях, единственным способом дифференциальной диагностики является диагностическая инцизия с ревизией всех(!) слоев мягких тканей. По сравнению с опасностью несвоевременного выявления быстропрогрессирующей хирургической инфекции, хирургичкская ревизия, безусловно, является "наименьшим злом".
4) В России до сих пор действует давно и безнадежно устаревший приказ МЗ СССР №720 от, кажется, 1978 года. Но даже по нему, при обнаружении "анаэробной инфекции" отделение закрывается на мойку лишь на 4 часа. Можно, конечно, объявлять карантин и на 2 недели, только не понятно, в чем принципивльная разница между, к примеру, клостридиями из толстой кишки при ее перфорации и теми же микроорганизмами из раны, почему существует "двойной подход" в противоэпидемической тактике?

[Карлов Денис]

[molva]

Д-р Денис, вероятность выделить Cl.perfringens из содержимого толстой кишки в разы выше, чем обнаружить ее в очаге некротизирующей инфекции. На вторую часть Вашего поста ответить нечего, я уже высказался по поводу данной неоднозначной и устаревшей терминологии ранее.

[dr.Viktor]

[molva]

dr.Viktor, спасибо за приветствие! И все же хотелось бы узнать у немецких и других коллег, работающих за границей. Как часто они имеют дело с некротизирующими инфекциями мягких тканей, какую терминологию используют, какие особенности диагностики и лечения могут отметить?