Протез на лапароцеле

[Tesora]

Коллеги, нужен совет по протезу на лапароцеле.
Парень 27 лет.
Врождённая деформация правой нижней конечности (более подробно не помнит) – 4 операции до 4 лет.
В 17 лет обнаружена остеосаркома правой повздошной кости.
1995 г. – резекция. Радио- и химиотерапия не эффективны.
1997, 1999 гг. – резекция рецидивов.
В 2003 г. гемиэктомия правой половины таза и 1/3 проксимальной части бедренной кости. Протезирование сустава с формированием ложа на 10 см выше топографического (завтра рентген выложу). Формирование тазового дна сеткой.
Поступил сегодня с лапароцеле по типу бедренной грыжи 10х15 см, кожа над грыжевым дном очень истончена. Тянуть особо некуда, там скоро изъязвление будет. Решили на пятницу брать.
Какой протез лучше использовать, чтоб продержался как можно дольше и как его подшить снизу? В сети подобного почти ничего не нашла. Буду благодарна за идеи.

[Илья Пигович]

Дмитрий Мялковский ? mjalkovsky@mail.ru
Лучше всего plug (протез в виде заглушки) Ethicon выпускает.

Doc-CAV Doc-CAV@yandex.ru
Не встечал Такое. Если можно фото и рентген увидеть...

[vdsheyko]

без фото что-то посоветовать сложно.
С ув. В.Шейко

[Tesora]

Сейчас домой доеду и выложу, не пропадайте, пожалуйста!

[Tesora]

Рентген. Фотки - не знаю, получиться ли.. Попрошу его завтра перед операцией, если согласиться.

[Илья Пигович]

Что-то я не вижу протеза сустава на снимке.

[Карлов Денис]

В таких случаях,ИМХО, появилась новое поколение сеток Этикон - PHYSIOMESH, которую можно класть на кишечник любой стороной, в виде воронки уложить в тазу, фиксировать - по ситуации, не знаю.
А вообще операция интересная, расскажите после операции.....

[Tesora]

Фиксировать проблема, не к чему. Но, безусловно, придётся что-то придумывать. Протезов подобрали разных-всяких.
Админ, кусок правой бедренной, который проволокой подшит, и есть протез.
Дело было почти 10 лет тому, работали хирурги с ортопедами. Хирурги отсепарировали кость и укрепили дно, ортопеды сделали остальное. Получилось как получилось. Единственная хорошая новость, что за этот период не было рецидивов. Никакой адьюватной терапии не проводилось, чувствует себя отлично, анализы в норме.
Фотки завтра будут, уже договорилась.

[Tesora]

С утра тоже спорили за протез. Пригласили оперировавшего ортопеда на операцию. Советов от коллег получила аж целый один: включай воображение. Ну, там поглядим.

[Tesora]

Операция прошла лучше, чем ожидалось. Такое всегда приятно. Сначала предисловие. Поговорила с ортопедом, который оперировал парня 9 лет тому и все рецидивы до этого. Опухоль - остеохондросаркома. Гистологию заключали два самых известных патологоанатома страны на то время. Один сказал остеосаркома, второй остеохондросаркома. Склонялись более ко второму заключению, поскольку опухоль была не чувствительна с адьюантной терапии и имела пропогационный (распостранительный, ползузщий?) тип роста. Когда рецидивы направились к позвоночнику - было принято решение гемиэктомии таза, хирурги отсепарировали, а ортопеды удалили. Бедренная кость в процесс вовлечена не была, но головку цеплять больше было не к чему. По этому сделали культю, по форме подходящую для закрепления к оставшемуся нижнему краю ямки повздошной кости. Конечность, до того уже короче из-за реконструктивных операций, в итоге стала короче на 10 см, сохранилось 30% мобильности и опорная функция сохранена полностью.
Рецидивов опухоли не было.
Операция сегодня. Нижне-срединная лапаротомия. Анатомия отсутствует полностью, правая прямая мышца по диагонали. К удивлению - только один спаечный тяж сальника на входе. Сместилась сетка, образовав своим краем пролежень. Грыжевые ворота, к счастью, небольшие, около 3 см. Ушили. Наложили протез DynaMesh - PP light 10х15. Ушились. Край сместившегося протеза образовал фистолу, с выходом в пах. Иссечение фистолы и удаление края старого протеза насколько можно выше (убрать его было бы сложно, он выстилает тазовое дно цельным куском почти 10 лет).

Фотки вышли ужасные, но кое-что видно.

[Hawk_er]

У меня есть пара вопросов - не совсем понятно - насколько большими были грыжевые ворота (в самом начале ВЫ упоминаете что грыжа 10*15 см). Где сейчас находится легкая сетка от Dahlhausen - преперитонеально? Если есть контакт с кишкой - я бы рекомендовал любую из IPOM сеток - Omyra, Physiomesh, Dynamesh..

[Tesora]

Здравствуйте!
Грыжевые ворота около 3 см, на 3 фото не особо ахти, но видно. 10х15 я говорила о пальпируемом наружном выпячивании. Сама грыжа ущемлена не была. Сетка наложена преперитонеально и есть контакт с кишкой, положила как раз Dynamesh, поверх старой сетки, типа заплатки получилось.
Думала, сетку старую придётся доставать и всё переделывать по новой, но лежит нормально, кроме одного края, который буквально завернулся вовнутрь и образовал пролежень. Замена всего протеза существенно увеличила бы время и сложность операции. Решила обойтись малой кровью, а теперь маюсь.
Что Вы скажете на этот счёт?

[Hawk_er]

ИМХО размер сетки вполне адекватный, только выбор Dynamesh-PP сетки смущает - это сетка для TAPP/TEP и не предполагает контакта с кишкой из за индукции спаек... Я бы использовал DynaMesh-IPOM - одна сторона этой сетки допускает непосредственный контакт с кишкой. Маяться, на мой взгляд, нет смысла, ибо идеальной сетки не существует. Еще можно было бы подумать про биологически резорбируемую сетку от GOREtex, но, думается, это тоже не для нее случай - нужно долговременное укрепление брюшной стенки.

[Tesora]

IPOM у нас нет. Надо поинтересоваться почему. Спасибо.

[Hawk_er]

Наверное потому, что IPOM дорогие... Например от Ethicon - Physiomesh 20*25 см стоит около 1000 евро... Но за счет своих свойств - а именно разрешенный контакт с кишкой - мы их активно используем для лапароскопического лечения послеоперационных и больших пупочных грыж у адипозных больных. Если выписать на 2-3 день, то по DRG можно еще и остаться не в минусе от пролеченного случая :) правда выгода для больница минимальная, поэтому для руководства иных клиник методика хоть и привлекательная для больных, но не целесообразная. Основные сети для IPOM с которыми приходилось лично работаь - Dynamesh-IPOM от Dahlhausen, Omyra от Braun, Physiomesh от Ethicon. Опять же повторюсь - идеальной сетки нет, мне лично нравится Physiomesh