Рецидив Лихтенштейна.

[dr.Viktor]

В связи с тем, что фото в теме от 2012 года не открываются, то повторю фото- проспекты в этой теме-:
Ф1-: технология "PHS 3 en1", а вверху дистрибюроский оригинал сетки-бабочки "PHS 3 en 1"-:
https://b.radikal.ru/b24/1902/20/f2edf678c5ce.jpg

Ф2-: основные сзематические этапы операции при косой и прямой ПГ с технологией "PHS 3 en1"--:
https://a.radikal.ru/a41/1902/28/551d26e8b35e.jpg

Ф3-: технология UHS- инновационная "бабочка = папилон" с коннектором-:
https://a.radikal.ru/a10/1902/89/985a85d272e5.jpg

Ф4-: техника Шолдайс-:
https://a.radikal.ru/a04/1902/30/22429423e097.jpg

Ф5': технология PLUG-:
https://d.radikal.ru/d10/1902/c9/fd7b4555d6c4.jpg

Ф6-: технология Лихтенштейн-:
https://a.radikal.ru/a02/1902/e5/a9962a71b093.jpg

Ф7-: технология "PHS 3 en1"-:
https://c.radikal.ru/c40/1902/7c/78593bee15bf.jpg


А последние фото "от руки"-:это мои скромные старые разработки для протоколов операций...
Раньше писал более подробно протокол оппиации, а в настоящее время, пишу коротко-:
диагноз, название операции и очень коротко основные важные моменты...

Всем нам удачи в Герниологии.

[Александр Петрушин]

Уважаемый доктор Виктор! Ваш почерк, несомненно, гораздо лучше моего, но нельзя ли отпечатать протоколы? Не совсем понятно местами от руки. И еще - согласно последним рекомендациям по паховым грыжам трехмерные сетчатые конструкции не имеют никаких преимуществ перед плоскими сетками, но стоят гораздо дороже. В некоторых исследованиях отмечены недостатки трехмерных конструкций - излишняя травма, задействование еще одного фасциального пространства для размещения глубокой части протеза и др. В учитываете эти факторы?

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

У меня опыт операций Wantz около 20, попробовал как-то сфотографировать, но работа в глубине раны - плохо получилось. Попробую как-нибудь еще раз у менее толстого пациента.

[dr.Viktor]

[mansur_jagudin]

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

Ваше мнение ув.Коллеги-:
Пациент 50 лет с 2-х сторонней прямой паховой грыжей-:
Прооперировал справа с выделением и погружением ГМ , 1/2 Шолдайс и Лихтенштейн...
Все типично и операция без особенностей...
Приходит на контрольный осмотр на 21 п/о день-: в области операции все зажило не беспокоит, но обнаружил бедренную грыжу=БГ со стороны операции, т.е. справа, что до операции явно не было...((
Такое у меня за 42 года работы впервые...
Вопросы-:
1- случались ли у вас подобные ранние п/о осложнения-: возникновение БГ после Лихтенштейна...?
Возникновение БГ в раннем п-о периоде после операции Лихтенштейна возможно из-за--:
2- не удалил ГМ...;
3- надо было делать предбрбшинную пластику ( "PHS 3 en1" или по Wantz ) при прямой паховой грыже, а не Лихтенштейн...;
4- другие причины...
5- какую вы б предприняли тактику через 3-6 месяцев, учитывая, что у Пациента имеется паховая грыжа слева и вновь возникшая БГ справа...?
Спасибо кто ответит и выскажит свое ЛМ с ЛО...

[Александр Петрушин]

Бедренные грыжи после паховой герниопластики не являются редкостью, судя по данным литературы. Вот, предлагаю главу из последних рекомендаций по паховым грыжам, посвященную бедренным. Пока еще недостаточно обработана, новые главы рекомендаций выложу чуть позже.
Глава 17.
Бедренные грыжи
H. Eker, N. Schouten, K. Bury, and F. Muysoms
Введение
Плановые и неотложные бедренные герниопластики составляют примерно 2-4% от всех паховых герниопластик. Однако реальная распространенность бедренных грыж, скорее всего, ниже 2-4%, т.к. при этой оценке имеется перекос в сторону большего удельного веса хирургически пролеченных бедренных грыж по сравнению с паховыми грыжами. Литература, посвященная бедренным грыжам, крайне немногочисленна, исследования грешат недостаточной мощностью, необходимой для уверенных заключений. Однако крупные системные обзоры по паховым грыжам способны представить достаточную информацию по лечению паховых грыж (26, 27).
Некоторые темы данной главы (техника с сеткой или без сетки, предупреждение и лечение осложнений) сходны с паховой грыжей и отдельно не обсуждаются.
В.17.а. Больше ли частота рецидивов при бессеточной герниопластике по сравнению с использованием сетки?
В.17.в. Существуют ли различия по частоте рецидивов и хронической паховой боли после передней и задней открытой герниопластике бедренных грыж?
В.17.с. Существуют ли различия по частоте рецидивов и послеоперационной боли при открытой и лапароскопической герниопластике бедренных грыж?
В.17.d. Всегда ли следует оперировать асимптомную бедренную грыжу?
Заключение. Натяжная пластика бедренной грыжи сопровождается большей частотой рецидивов, чем протезирующая пластика (уровень доказательности низкий).
Заключение. Периперитонеальная протезирующая герниопластика бедренной грыжи сопровождается значительно меньшим количеством рецидивов и меньшей частотой послеоперационной боли и чувства инородного тела, чем открытая передняя герниопластика (уровень доказательности низкий).
Заключение. Лапаро-эндоскопическая герниопластика бедренной грыжи сопровождается значительно меньшей частотой рецидивов и послеоперационной боли, чем открытая передняя герниопластика (уровень доказательности низкий).
Заключение. Лапаро-эндоскопический доступ предоставляет возможность идентификации все виды паховых грыж (уровень доказательности низкий).
Рекомендация. При плановом вмешательстве по поводу бедренной грыжи рекомендуется использовать протезирующую герниопластику (уровень доказательности низкий, пересмотрен до высокого).
Рекомендация. При наличии достаточного опыта и возможностей для плановой хирургии бедренной грыжи рекомендуются лапаро-эндоскопические методики (уровень доказательности низкий, пересмотрен до высокого).
Рекомендация. Своевременное плановое хирургическое лечение рекомендовано для всех пациентов с бедренной грыжей (уровень доказательности низкий, пересмотрен до высокого).
Имеются два системных обзора, сфокусированных на лечении ПГ, но содержащих данные и рекомендации по бедренным грыжам (26, 27). Вопрос В. 17.d. касательно того, следует ли всегда оперировать асимптомную бедренную грыжу, консенсусно решается в пользу обязательного вмешательства. Тактика активного наблюдения исключена ввиду высокого потенциального риска тяжелых осложнений: странгуляции и резекции кишки (27-30). Исходы плановой и неотложной герниопластики существенно различаются. Неотложная герниопластика ассоциируется с гораздо большим риском резекций тонкой кишки и более продолжительной госпитализацией (22, 31, 32).
В отличие от паховой грыжи, при бедренной натяжная герниопластика до сих пол считается приемлемой при плановых и неотложных вмешательствах. В когортном исследовании, выполненном в крупном гернио-центре указывается на отсутствие существенных различий в частоте рецидивов при шовной и сетчатой герниопластике бедренных грыж (29). Однако по данным Датского и Шведского регистров частота рецидивов и повторных операций при протезирующей герниопластике была значительно ниже (10, 33). В двух РКИ и одном крупном исследовании на основе баз данных изучен вопрос, какую сетку или пробку из сетки лучше использовать при бедренной герниопластике (33-35). По данным РКИ, значительно лучшие результаты в плане рецидивов, послеоперационной боли и ощущения инородного тела получены при использовании периперитонеальной сетчатой герниопластики, чем пробки из сетки (35). В ретроспективных исследовниях различий по частоте рецидивов не выявлено. В крупных исследованиях на основе баз данных не выявлено различий по послеоперационной боли между различными типами сеток и их анатомической локализации. Литературные данные уверенно свидетельствуют в пользу преимуществ плановой лапароскопической хирургии (10). В трех когортных исследованиях из специализированных центров указывается, что эндоскопическая герниопластика предоставляет возможность точной диагностики состояний, которые до операции были неясными (7, 14, 15). В других когортных исследованиях различной мощности отмечается существенно более низкая частота рецидивов при плановой лапароскопической герниопластике по сравнению с открытой (8, 10, 33). На основании этих аргументов рекомендует лапароскопический доступ при бедренной герниопластике.

[mansur_jagudin]

А как вы определили, что это бедренная грыжа, а не рецидив паховой.

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

Уважаемый доктор Виктор. При диагностике бедренной грыжи не все так просто. Вот еще одна глава из последних рекомендаций, правда она касается грыж у женщин. Но поскольку в Вашем случае подозрение на "бедренный" рецидив , то может быть полезным. Перевод пока не обработан, "сырой".
Глава 16. Паховые грыжи у женщин
N. Schouten, H. Eker, K. Bury, and F. Muysoms
Введение
Паховая герниопластика 8-10 раз чаще выполняется у мужчин, чем у женщин (1, 2). Паховые грыжи у мужчин встречаются в 9-12 раз чаще, в то время как бедренные грыжи примерно в 4 раза чаще встречаются у женщин (3). Подобная дифференциация может быть объяснена большей дистанцией между лонным бугорком и внутренним паховым кольцом и более широкой прямой мышцей живота у женщин (4).
Системных обзоров и РКИ, специально посвященных лечению паховых грыж у женщин, нет. Данные собраны преимущественно путем анализа подгрупп из эпидемиологических исследований национальных баз данных. Частота повторных операций после передней герниопластики у женщин выше, чем у мужчин. Примерно в 40% повторных операций обнаруживается бедренная грыжа, что заставляет предположить, что причиной «рецидива» может быть именно она, пропущенная при первичном вмешательстве (5-11). По этой причине гайдлайны Европейского Общества Герниологов (EHS) рекомендуют лапароскопичекскую герниопластику у женщин с закрытием как пахового, так и бедренного каналов (12).
В.16.а. Каковы диагностические модальности у женщин с опухолевидным образованием в паховой области и необходим ли предоперационный диагноз?
В.16.в. Каковы оптимальные методы лечения паховых грыж у женщин?
В.16.с. Каков риск ущемления/странгуляции паховых грыж у женщин? Какова распространенность неотложных герниопластик у женщин? Каковы исходы?

Заключение. Клинических тестов, способных достоверно отличить паховую грыжу от бедренной, не существует. Лучшей тактикой является сочетание клинического обследования с УЗИ и высокой настороженностью возможной бедренной грыжи (уровень доказательности низкий).
Заключение. Бедренная грыжа чаще встречается у женщин (уровень доказательности умеренный).
Заключение. Бедренная грыжа чаше паховой склонна к ущемлению и странгуляции. Точный риск и исходы бедренной грыжи у женщин неизвестны (уровень доказательности умеренный).
Рекомендация. При наличии возможностей, у женщин с бедренной грыжей рекомендована лапаро-эндоскопическая герниопластика с сетчатым имплантом (уровень доказательности умеренный, пересмотрен до высокого).
Рекомендация. У женщин с паховой грыжей рекомендовано своевременное оперативное лечение (уровень доказательности умеренный, пересмотрен до высокого).
Рекомендация. При дифференциальной диагностике паховых опухолей у женщин следует учитывать возможность наличия бедренной грыжи (уровень доказательности умеренный, пересмотрен до высокого).

Литературные данные
При наличии явной паховой грыжи диагноз может быть подтвержден физикальным обследованием. В учебниках указывается, что для бедренной грыжи характерно образование выпячивания в нижне-латеральном направлении от лонного бугорка, а при паховой – в верхне-медиальном, однако эту разницу часто трудно уловить, особенно у тучных женщин.
В метаанализе по УЗИ в качестве первоначальной имиджевой опции для паховых грыж подтверждена высокая чувствительность и позитивная диагностическая ценность данного метода в клинически неясных случаях. Подчеркивается низкая стоимость и минимальный риск как преимущества УЗИ перед другими радиологическими методами (13). Однако, как клиническое исследование, так и УЗИ являются «оператор-зависимыми» методами и не всегда способны отличить паховую грыжу от бедренной. Они также могут вообще не распознать бедренную грыжу (14-16).
Литературные данные свидетельствуют о том, что у женщин после паховой герниопластики часто обнаруживают бедренную грыжу, но была ли она до операции, неясно (14, 15).
В крупных эпидемиологических исследованиях по национальным базам данных отмечается, что частота повторных операций после передней герниопластики у женщин выше, чем у мужчин. Примерно у 40% повторно оперированных после передней герниопластики (с сеткой или без сетки) обнаруживается «бедренный» рецидив, представляя почти десятикратный риск этих находок у женщин (5-9, 17). Объяснить этот феномен можно тем, что бедренная грыжа просматривается во время первичной операции, поскольку открытая передняя герниопластика не всегда сопровождается вскрытием поперечной фасции или ревизией периперитонеального пространства. Анализ подгрупп в этих же исследованиях подтверждает это, отмечая, что частота повторных операций после первичной лапароскопической герниопластики (ТЕР, ТАРР) ниже по сравнению с Лихтенштейном и другими передними доступами (5, 7, 8, 10, 11).
В двух небольших когортных исследованиях, сфокусированных на герниопластике у женщин, также указывается, что открытая передняя герниопластика ассоциируется с относительно более высокой частотой послеоперационных осложнений и большей частотой послеоперационной паховой боли, чем у женщин после ТЕР (18, 19).
Высокая частота бедренных грыж у женщин и высокий риск бедренного рецидива, отмеченный выше, диктует необходимость ревизии и пластики периперитонеального пространства у всех женщин с паховой грыжей. Лапароскопические техники позволяют тщательный обзор всего мышечно-гребешкового промежутка и создают свободный доступ для закрытия как пахового, так и бедренного дефектов. Они также позволяют обойтись без точного предоперационного диагноза (7, 15, 16). Анатомически и с учетом использования сетки, разница между лапароскопической и открытой периперитонеальной пластикой невелика, однако лапароскопические техники требуют более продолжительной кривой обучения (см главу 22 о кривой обучения) (20). В опытных руках, однако, лапароскопическая герниопластика, возможно, ассоциируется с несколько меньшим риском повторных операций, чем открытая периперитонеальная герниопластика (9, 10, 21).
Риск странгуляции при бедренной грыже выше, чем при паховой. По данным Шведского и Датского регистров, по неотложным показаниям оперируются 36-39% бедренных грыж и лишь 5% паховых (10, 22).
По неотложным показаниям оперируются около 17% женщин с паховой грыжей и лишь около 5% мужчин (9, 22). У пациентов с бедренной грыжей более высокий риск резекций кишки (23% из пациентов, оперированных по неотложным показаниям по поводу бедренной грыжи и примерно 5% неотложно оперированных по поводу паховой). Резекция кишки осуществляется у 17% женщин, неотложно оперированных по поводу паховой грыжи. Специальных данных по поводу резекций кишки при бедренных грыжах нет.
Риск 30-дневной летальности у женщин после плановой бедренной герниопластики не отличается от риска смерти в соответствующих возрастных и гендерных группах (менее 0,1%). Однако при неотложных вмешательствах по поводу бедренной грыжи 30-дневная летальность у женщин составляет 3,8% (9, 22).
Высокая распространенность бедренных грыж у женщин и ассоциированный риск странгуляции строго свидетельствует против использования у них тактика динамического наблюдения при паховых грыжах. Рекомендовано своевременное оперативное лечение.
Дискуссия
Системные обзоры и РКИ, специально посвященные паховым грыжам у женщин, отсутствуют, однако необходимую информацию предоставляет анализ подгрупп из крупных эпидемиологических исследований по национальным базам данных. Предельно ясно, что у женщин бедренная грыжа встречается чаще. Это подвигает к использованию у женщин с паховой грыжей перперитонеального лапароскопического доступа. К тому же, поскольку риск странгуляции крайне высок, у женщин рекомендуется своевременное плановое лечение паховых грыж.

[dr.Viktor]

[Алекс]

нужно было правильно сделать метод Лихтенштейна, т.е.. фиксировать сетчатый эндопротез не за лонный бугорок, а за связку Купера

[dr.Viktor]

Спасибо за комент, ув.д-р Алекс...
Понял, что у вас один ответ на мои вопросы...

Вот, что было сделано, копирую с поста, что выше-:
"Ваше мнение ув.Коллеги-:
Пациент 50 лет с 2-х сторонней прямой паховой грыжей-:
Прооперировал справа с выделением и погружением ГМ , 1/2 Шолдайс и Лихтенштейн...
Все типично и операция без особенностей...
Приходит на контрольный осмотр на 21 п/о день-: в области операции все зажило не беспокоит, но обнаружил бедренную грыжу=БГ со стороны операции, т.е. справа, что до операции явно не было...(("
А уточнение "типично", есть в теме выше...
Как для меня, то в дальнейшем, при прямой паховой грыже, буду делать предбрюшинную пластику, т.е. "PHS 3 en1", которой хорошо владею и эта метода у меня на потоке...
А Лихтенштейн нужно перестать делать при прямой паховой грыже...

Через три месяца буду все исправлять-:
планирую "PHS 3 en1" слева и "Плюж" справа, для внось возникшей БГ...
О результатах сообщу в тему...

Всем удачи в Герниологии...