паховая грыжа и варикоцеле

[КАА]

Смысл прямой. Лапароскопическая фундопликация значительно менее травматична и, на мой взгляд, более прецизионна, чем открытая операция. Опять же пришлось бы делать тотальную лапаротомию, так как грыжа в нижнесрединном сегменте.

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

[Felix Augustus]

[Алекс]

[mahmud45]

У нас за одну госпитализацию оплачивается только одна нозология, и, соответственно, одна операция. Но в этой ситуации мы также выполнили бы 3 операции(в интересах пациента). В связи с этим вопрос уважаемому Felix Augustus. Какой объем в подобном случае выполнили бы у Вас?

[Felix Augustus]

[КАА]

Поводом для обращения пациентки послужила рецидивная послеоперационная вентральная грыжа с обходом пупка вверх с нарастающим болевым синдромом и дважды ущемлением с самопроизвольным вправлением. Когда-то была оперирована на органах малого таза, затем году в 2012 оперирована по поводу послеоперационной грыжи - пластика сеткой онлай.
Также известно, что длительное время страдает ЖКБ с постоянными болями и периодическими обострениями.
При опросе выяснилось, что также много лет беспокоит стойкая изжога, не всегда купирующаяся приемом медикаментов. На ФГДС - эрозии пищевода, на рентгеноскопии - приличных размеров скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Возник вопрос что делать. Вернее, что делать сомнений не вызывало, надо все устранять, но в каком порядке? Для одной операции объем великоват, разнести по времени? Но с чего начать? Сделать ГПОД И ЛХЭ, а потом в следующий раз грыжу? Но ведь именно грыжа приносит наибольшие страдания. Сделать грыжу, а потом через время через сетку идти на верхний этаж? Вообще не нравится. Больная кстати бывший доктор, на пенсии, согласна на все, но денег нет. Это к вопросу об IPOM. Расходы на нее в ОМС не входят - Физиомеш 15-20 - 24000 р, 20-30 - 35000 р. Герниостеплер 25 скрепов (если не из вращаться со швами) - 18000.
Экономический эффект для больницы очевидно лучше при трех разных операциях. Каждая нозология оплачивается отдельно, суммирования не происходит. На март 20014 ЛХЭ - 14000, ГПОД лапароскопически - 24000, грыжа послеоперационная 17000 (лапароскопического варианта в тарифах нет). Сейчас тариф подрос, но не сильно, точных цифр под рукой нет.
Несмотря на административную должность, все же интересы больных стараюсь ставить выше финансовых (надеюсь скоро победить эту пагубную привычку))), поэтому и было принято решение о том объеме, который был выполнен.
На операции выраженный спаечный процесс в верхних отделах, достаточно долгий и трудный энтеролиз, но в итоге все сделали. Старую сетку высекли (она сморщилась), новую поставили под апоневроз. Время точно не помню, 3 часа с копейками.

[КАА]

Насчет заведомого инфицирования при ЛХЭ на совсем понял. Желчный пузырь не вскрывается, инфекция в нем минимальна в холодный период, сетка ставится в переднюю брюшную стенку и отделена от брюшной полости. Не вижу даже предпосылки для обвинения в халатности.
О рентабельности... Вы посмотрите на тарифы, ну какой там заработок. Опять же таких больных немного и раззорить клинику ими не получится.
Те же грыжи паховые. При двустороннем процессе всегда при лапароскопической операции делаю обе, хотя в тарифе двусторонней локализации нет. А если есть и пупочная, то и она естественно устраняется. Экономически выгодно разделить на три разные, но правильно ли? Тем более разница в расходах растет на одну сетку Линтекс 10х15 стоимостью 800 рублей.

[Карлов Денис]

КАА, данная больная вписывается в синдром Сейнта?

[Felix Augustus]

[КАА]

1. Я не считаю холецистэктомию инфекционным вмешательством, это чистая операция.
2. Я все свои сомнения и аргументы привел выше. Решение мое, хоть и принято совместно с больной, и я несу за него ответственность. Ваше мнение я услышал, спасибо за него, но не могу его принять как единственное верное. Тем более учитывая упоминание о халатности.

[КАА]

[mahmud45]

Уважаемый Felix. Могу ли я сделать вывод из Вашего ответа, что в подобной ситуации клинически проявляющихся повг, гпод и жкб, в Вашей клинике лечение было бы разделено на 3 этапа?
Несомненно, сочетание сразу трех этих заболеваний встречается не так часто, но вот пары гпод + жкб или повг + жкб в клинической практике весьма нередки.
В этих случае этих нозологических пар Вы также разделяете лечение на этапы? Закреплено ли это в ваших стандартах или гайдлайнах?Насколько я слышал,в Германии лечение осуществляется по жестким стандартам,выполнение которых гарантирует врача от возможных судебных преследований в случае осложнений.
Прошу понять меня правильно,я не «докапываюсь», пытаясь продемонстрировать преимущества российской медицины перед немецкой. Просто заинтересовал Ваш подход к проблеме.

[Felix Augustus]