бедренная грыжа

[Александр Петрушин]

вот вкратце
Заключение. Асимптомные и малосимптомные грыжи у мужчин характеризуются низким риском осложнений (ущемление и странгуляция)
Заключение. Неотложные грыжесечения по поводу ущемления или странгуляции при паховой грыже у мужчин ассоциируются с более высоким удельным весом осложнений и летальности, чем плановые грыжесечения по поводу симптомной грыжи.
Заключение. Отсутствуют данные в поддержку тактики активного наблюдения у мужчин с симптомной паховой грыжей. Также нет данных о риске ущемления и странгуляции в этой популяции.
Заключение. У большинства мужчин с асимптомными и малосимптомными паховыми грыжами с течением времени появляется симптоматика, в последствии они оперируются.
Заключение. Несмотря на то, что в последствие у большинства пациентов появляется симптоматика и они подлежат оперативному лечению, тактика активного наблюдения при асимптомных и малосимптомных грыжах является безопасной, т.к. риск осложнений невелик. Решение о выборе лечебной тактики принимается на основе консенсуса между хирургом и пациентом.
Рекомендация. Рекомендовано обсуждение с пациентом сроков оперативного лечения паховой грыжи, при котором учитываются социальные условия, профессия и общий коморбидный фон. Должна быть учтена низкая осложненность плановой хирургии и высокая – срочной.
Литературные данные
При литературном поиске по теме найдены 6 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), два системных обзора и три когортных контролируемых исследования. Все шесть РКИ выполнены двумя группами исследователей.
В исследовании 2006г группа из 720 мужчин с асимптомными и малосимптомными паховыми грыжами (ПГ) рандомно распределены на 2 группы: с активным наблюдением и хирургическим лечением (135). Первичные исходы оценивались через 2 года по некоторым компонентам шкалы SF-36, в частности по болевым ощущениям, препятствующим нормальной активности и по изменениям физических функций. Вторичные исходы включали осложнения, боли, оцениваемые пациентом, функциональный статус, уровень активности и удовлетворенность. Боли, препятствующие нормальной активности выявлены у 5,1% в группе активного наблюдения (АН) и у 2,2% в группе хирургического лечения (ХЛ) (р=0,52). Улучшение по шкале SF-36 отмечены в обеих группах. Одно ущемление грыжи зафиксировано в наблюдаемый 2-х летний период и одно – через 4,5 года (относительный риск 1,8 на 1000 пациентов в год). Переходы из группы в группу зафиксированы в обеих группах исследования. Через 2 года из группы ХЛ в группу АН перешли 17% , из группа АН в группу ХЛ 23%. Тактика АН признана безопасной и приемлемой, т.к. ущемления грыжи развивались редко. При повторном анализе показано, что у тех пациентов, у которых развилась симптоматика, удельный вес послеоперационных осложнений и рецидивов не превышал показатели тех, кто был оперирован ранее. Был выполнен анализ эффективности/стоимости в исследуемых группах, при котором подсчитана стоимость и выполнена оценка качества лет жизни (QALYs) (137). Через 2 года затраты в группе ХЛ были выше на 1831 доллар на каждого пациента, чем в группе с АН. Дополнительная стоимость QALYs в группе с ХЛ составила 59065 долларов. АН признано более эффективной тактикой с точки зрения стоимости/эффективности.
Те же самые группы повторно обследованы спустя 7 лет (2). Исследованы частота переходов из группы с АН в группу с ХЛ и сроки этих переходов. Частота переходов в среднем через 7,3 года составила 50%. Средние сроки перехода для мужчин 65л и старше составили 3,7л, для мужчин 65л и моложе – 8,3г (р=0,001). Предполагаемая частота перехода через 10 лет определена по методу Kaplan–Meier и составила 68%. Основной причиной перехода в хирургическую группу явилась боль. У пациентов старше 65лет, предполагаемая частота перехода оценивалась в 79,4%, у 65-летних и моложе – в 62%. За 10-летний период лишь у 3 пациентов (2,4%) выполнено грыжесечение по поводу осложненной грыжи. Летальных исходов не было. Распространенность осложнений грыжи в когорте оценивалось в 0,2% в год. Эти исследования подтвердили безопасность АН, а также высокую вероятность развития симптомной грыжи в последующем.
В другом исследовании от 2006г, включающем 160 мужчин старше 55 лет с асимптомной грыжей рандомно выделены 2 группы по 89 участников – с АН и ХЛ. Первичные исходы включали боль, оцениваемую через год по шкале SF-36. Вторично оценивалась стоимость. Через 6 месяцев в группе с ХЛ отмечено улучшение по всем параметрам SF-36 по равнению с АН, однако это эффект стал постепенно угасать через 12 мес и в конечном итоге разница между группами по визуально-аналоговой шкале потеряла статистическую значимость. Потребность в анальгетиках между группами не различалась. Единственной заметной разницей между группами через 12 месяцев был такой параметр по шкале SF-36, как ощущаемое изменение здоровья. Переход из группы ХЛ в группу АН в течение года составил 10%, наоборот – 19%. За 554 дня отмечено единственное ущемление грыжи. Хирургическое лечение увеличивало стоимость на 407 фунтов стерлингов (около 591 долларов) на одного пациента.
Отдаленные результаты были опубликованы в 2011г(138). Через 5 лет 54% пациентов перешли из группы АН в группу ХЛ, предполагаемый процент перехода через 7,5 лет – 72%. Основной причиной перехода явились боли. Оцениваемые средние сроки от рандомизации до перехода составили 4,6 лет. В течение 7,5 лет двоим пациентам была выполнена неотложная операция. Авторы заключают, что эффективность АН невелика, т.к. большинство пациентов в недалеком будущем потребуют хирургического вмешательства.
В двух системных обзорах (139, 140) высказываются мнения в поддержку первичного вмешательства при асимптомных и малосимптомных грыжах. Оба обзора включают в основном обсервационные исследования с объединенными данными по частоте осложнений и летальности. Частота осложнений и летальность при плановой хирургии составила соответственно 8% и 0,2-0,5%, при неотложной – 32% и 45,5% (10-20 кратный рост летальности). Факторы риска увеличения осложнений и летальности включали возраст старше 49 лет, длительность симптоматики, бедренную грыжу, количество баллов по шкале ASA более 2 и нежизнеспособную кишку. Факторами риска ущемления/странгуляции были: продолжительность симптоматики, возраст и бедренная грыжа. Однако в обзорах также указывается, что риск ущемления/странгуляции низкий и в отдельных случаях может быть оправдана тактика АН.
Необходимо отметить, что оба обзора вышли до публикации РКИ, указанных выше и демонстрирующих постепенное развитие симптоматики у ранее бессимптомных пациентов. Наличие симптомов (в первую очередь боли) является показанием к хирургическому лечению. Осложнения при бессимптомных грыжах действительно чрезвычайно редки, но в то же время странгуляция крайне увеличивает риск осложнений и летальности. В 2014 г опубликованы клинические последствия внедрения тактики АН. Данная тактика была внедрена в Великобритании для пациентов с бессимптомными паховыми грыжами. Ретроспективно оценены результаты около 1000 пациентов до ее внедрения и 1000 пациентов после. После внедрения данной региональной тактики распространенность неотложных грыжесечений возрасла на 59% (с 3,6% до 5,5%). Неотложные грыжесечения также ассоциировались со значительным ростом нежелательных последствий (с 4,7% до 18,5%). Летальность подскочила с 0,1% до 5,4%. Однако данное исследование является ретроспективным , в нем не сообщается о причинах неотложных грыжесечений до внедрения новой тактики, и его результаты должны восприниматься с осторожностью.

[dr.Viktor]

Спасибо большое ув.д-р Александр за четкий перевод....
Тут, как для меня, постарались исследователи для всех Хирургов и теперь есть доказательства тактики, которой, по сути, пользуемся с времен "до гайдлайнов", конечно...-:
1- активное наблюдение = АН "диспансерное" /ранее было развито в ДХ /пацентов с ПГ для выбора лучшего времени /по всем параметрам/ для планового грыжесечения;
2- там, где правильно сочетается АН и ХЛ=Хирургическое лечение в плановом порядке, там меньше грозных ургентных осложнений...;
3- ПГ асимптомная или симптомная подлежит плановому ХЛ ;
Это три основных "аксиомы" современной тактики при ПГ...
Тут, только тактика, а способы ХЛ отдельно все есть в рекомендациях, конечно...
Если есть что добавить по "тактике" лечения ПГ, то добавляйте...

П.С.-: хорошая и полезная тема...

[Алекс]

Александр, что подразумевается под активным наблюдением?

[dr.Viktor]

1- активное наблюдение = АН "диспансерное" /ранее было развито в ДХ /пацентов с ПГ для выбора лучшего времени /по всем параметрам/ для планового грыжесечения;

[Александр Петрушин]

watchful waiting я перевел как активное наблюдение. Наверное, этот просто наблюдение за развитием симптоматики.

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Нет, там говорится, что при малосимптомных (хотя как определить, что это малосимптомная) и бессимптомных грыжах риск осложнений крайне мал и можно ограничиться наблюдением. Другое дело, что большинство этих малосимптомных и бессимптомных с течением времени становятся симптомными и пациенты обращаются уже с симптомной грыжей, которую и надо оперировать. Т.е. с одной стороны можно наблюдать и ждать появления симптомов, а с другой - зачем ждать, когда у большинства все равно эти симптомы появятся. Вот эту дилемму и предлагают решить консенсусом с пациентом.
А признаки грыжевой болезни и нарушения функции органов, я думаю, при бессимптомной грыже не бывают, если они есть - то это уже симптомная. Размеры также, трудно ожидать, чтобы грыжа значительных размеров была бессимптомной.

[dr.Viktor]

По сути АН=Активное Наблюдение было и до гайдлайнов Д/Х-:
Выше писал-:

1- все грыжи, в том числе и ПГ=Паховые Грыжи брались ДХ=Детским Хирургом на диспасерный учет и велось за детками АН=Активное Наблюдение и Ребенок осматривался каждые 1-3 месяца..;
2- если, к примеру, по рекомендациям в Д/Х=Детской Хирургии лучший возраст для операции при ПГ это 6 месяцев-3 года, то в каждом конкретном случаи ДХ решал, в каком возрасте лучше прооперировать и когда лучше Ребенок перенесет операцию и наркоз при этом учитывались-:
А)- размеры грыжи и возможность ущемления;
Б)-общее состояние ребенка в данный момент (подключали педиатра для лечения ОРВИ, анемии и т.д.)...;
В) все детки осматривались в детских садах ДХ-профосмотры и выявленную патологию Активно вызывали к ДХ и не пускали в детский садик пока не принесет справку от ДХ;
Г)- дошкольники были на первом месте и старались до школы оздоровить т.е. прооперировать все виды грыж ;
Д)- все крипторхизмы, в основном, оперировались до 1,5-4 года и редко у нас был крипторхизм после 6 лет-: это как правило приезжие с др. городов...;
Ж)- работал "конвейер" плановых операций и три раза в неделю по 6-8 плановых операций на два стола /по два Хирурга на один стол и один анестезиолог на каждый опер. стол...);
З) наш Шеф долгое время был Главным Городским Хирургом и так настроил (на проводимых Хирургических конференциях) взрослых Хирургов города, что они старались брать пример с ДХ и увеличили количество плановых операций, что сыграло на резкое уменьшение ургентности (ущемлений), в частности, при ПГ...

Так что, по сути, ничего нового, только в рекомендациях четко и понятно, с доказательствами, выложена тактика при грыжах и рекомендовано оптимальные современные операции, в том числе с сеткой, что есть очень полезным для всех нас...
Удачи нам всем в Герниологии...

Пока писал, ув.д-р Александр, подтвердил, что такая тактика у нас была и до "гайдлайнов"...
Т.е. Наличие самой грыжи есть показанием к оперативному лечению и не зависит симптомная или безсимптомная грыжа, но АН дает возможность выбрать оптимальное время для операции...

[Алекс]

[dr.Viktor]

Ко мне ходит на прием один Дедушка, которому 92 года, вот, уже, больше года и просит малюсюпусенькую безсимптомную ПГ прооперировать и именно у меня /живет за 60 км и сам ездит ко мне на луажах, без сопровождающих родственников-:-))... /...))
Я ему не отказываю в операции и назначил АН с контрольными осмотрами ч/з 1-2 месяца...
Регулярно приходит и я ему уделяю максимум внимания и Пациент уходит с улыбкой и довольный и , наверное, забыл зачем то приходил-:-))...
А "фактически" осложнения с такой ПГ приравниваются к нулю и оперировать планово не собираюсь и пусть Уважаемый Дедушка еще поживет с этой ПГ и не нужна Пациенту операция, а только АН=Активное Наблюдение...
Это и есть "диспансерное" наблюдение у Специалиста...

П.С.-По примеру, что выше, тактика Хирурга четко согласно рекомендациям, где, практически, есть все на все возможные варианты...
А наличие ПГ является показанием к оперативному лечению и Хирург будет решать, когда лучше эту грыжу прооперировать, как и рекомендуют в рекомендациях...

[Александр Петрушин]

Диспансерный учет у хирурга практически канул в лету и существует лишь на бумаге. Вот у педиатров учет налажен. Грыжи, по моему, и раньше на учет не брались. Сейчас тем более.
Лично я при случайном выявлении паховой грыжи у пациента информирую его и советую оперативное лечение.
Что же до гайдлайнов, то в прошлых от 2009г, вроде при бессимптомных грыжах наблюдение считалось приемлемым. В настоящих гайдлайнах авторы заняли менее определенную позицию, больше склоняются к желанию пациента.

[dr.Viktor]

1- не знаю, как сейчас дома в Д/Х по вопросу диспансеризации /раньше брались на диспансерный учет все грыжи, крипторхизмы, гемангиомы и остеомиелиты...). Пусть ДХ дополнят, как дома, на сегодня...
А у взрослых хирургов, как таковой "диспансеризации" и раньше не было, но в АК=Амбулаторной Картке четко была запись Хирурга и рекомендации в отношении операции, к примеру, по ПГ...;

2- тут, на консультации записываю диагноз ПГ, варианты-:
А)-Большинство Пациентов с ПГ соглашаются на операцию-: назначаю обследование и записываю на очередь плановых операций /3-4 месяца/...;
Б)- А кто желает оперироваться позже, сообщаю о наличие очереди плановых операций и назначаю АН и контрольный осмотр через 1-3 месяца...;
В)- тем у кого предвидятся осложнения /возраст, соматические болезни/ и не рекомендую операцию в ближайшие 3-6 месяцев назначаю АН, котрольные осмотры и лечение соматических болезней у соответствующих специалистов...;
Г)- тем у кого из-за соматических болезней и возраста есть риск наркоза и тромбозных п/о осложнений, но ПГ больших размеров и склонная к ущемлению, назначаю комлекс обследования с заключением кардиолога и анестезиолога и выбираю наилучшее время для плановой операции и, как правило, ненатяжной способ пластики и с сеткой, а также, больше всего, под СА...;

3- Если поставлен диагноз ПГ, то показана операция и АН должно быть "разумным"...
И многое зависит от Хирурга и его беседы с пациентом о необходимости плановой операции при ПГ и как правило, после этого "желания" пациента становится в пользу операции...))
Чего спрашивается АН=Активно Наблюдать за ПГ, если нет противопоказаний к плановой операции...?

4- Считаю, что прошлые и настоящие гайдлайны вполне нормальные, если правильно их понимать...
А вам ув.д-р Александр большое спасибо за переводы многих Гайндлайнов, что очень важно для всех нас...
Удачи нам всем в Герниологии...

[Алекс]

[dr.Viktor]

Как для меня считаю, "что прошлые и настоящие гайдлайны вполне нормальные, если правильно их понимать"...
Так что по ПГ, на сегодня, вопросов по тактике и методам оперативного лечения у Хирургов не должно быть, а гайдлайны нам, как путеводители в этом...
Т.е." Если поставлен диагноз ПГ, то показана операция", а конкретные возможные вырианты обсуждали выше и все есть в рекомендациях=гайдлайнах...

Удачи нам всем в Герниологии...

[Алекс]

кстати, Александр, забыл сказать. Вы совершенно верно подметили, что хирурги не ведут наблюдение за грыженосителями. Вся диспансеризация по новым веяниям возлагается на семейного врача. Так что, следить за бессимптомными грыжами, по большому счету, некому