Кровотечение из ложа желчного пузыря

[Майкл]

Вчера оперировал больного 74 года, клиника деструктивного холецистита, лейкоцитоз 26, палочек 21. В анамнезе торакоабдоминальное ранение с ранением печени . Лапаротомия - в животе жуткий спаечный процесс, подпеченочное пространство вообще конгломерат из тонкой, ободочной кишки, сальника. Потихоньку интенстинолиз, добрался до пузыря, последний гангренозный 20 на 8 см. Окружен панцирем из сальника при вскрытии последнего выделилось большое количество сгустков темной крови с гнилостным запахом. Холецистэктомия без особых проблем . Но ложе какая то жуть, огромное и глубокое, само по себе профузное кровотечение, попытки ушить малополезны, печень режется , коагуляционный гемостаз не эффективен, кое-как ушел на тампонах. Коллеги, поделитесь опытом кто как обычно борется с такой бедой . И как думаете, что за скопления сгустков инфицированной крови окружало желчный пузырь ?

[lvb]

Добрый день коллега. Поздравляю вас. У вас был очень сложный случай. Вопрос- не было ли, по данным УЗИ печени, подозрений на гемангиому печени (вряд ли это было аррозивное кровотечение из пузырной артерии)? С уважением, В.Лоенко.

[СЕРГЕЙ 13]

Добрый день! При резекции печени и вскрытии абсцессов тоже уходили на тампонах...гной в печени часто геморрагического характера

[Александр]

Думаю,что вариантов в данном случае нет,ну ещё гемостатическая губка в дополнение к тампонаде.

[dr.Viktor]

Вы, ув. д-р Майкл, очень достойно вышли с сложной ситуации...
...бывало подобное..тампоны..вокруг сальник..рядом трубчатые дренажи,терапия-+в п/о периоде-кровушка, плазма конжуле..."молитва", и терпение...
..с "ложем" бывали и другие проблемы==когда, не ушито, как надо==поздние осложнения....не забываемые...но, это, уже, др.тема...
..в подобной ситуации, как Автор пишет, тоже, больше выхода "не вижу"...главное, в подобных случаях "не нужной активностью" не сделать хуже...все же ползет..и, шить...еще хуже будет....
...а, также, помнить, что на такие операции без резерва крови "под рукой"--уж, очень большой риск "на авось"...
..тут, даже на плановую ХЭ...без наличия крови, в лаборатории==даже не вздумаю начинать..не положено!!!
Удачи всем!!!

[BARBUSSE]

Солидарен с lvb. Вопрос: Что было на исходном УЗИ? Был ли холецистит бескаменным? Давность торако-абдоминального ранения?
Лучше тампонов в таком случае трудно что-то придумать. Важно помнить, что хороший тампон - это большой тампон.
Геморрагический гной в желчном пузыре характерен, потому что 3/4 микрофлоры при холециститах - E.coli или другие представители семейства кишечной палочки. Иногда живёт представитель того же семейства - Proteus mirabilis. Он даёт ярко-красный пигмент, который окрашивает гной и даже камни - они на сколе словно с прожилками крови. Когда-то церковники использовали культуру этого протея для пасхального чуда - превращения воды в "вино", отчего палочка и получила своё название: "чудотворная", "чудесная", "волшебная".

И ещё: мы как-то забываем, что для трудных холециститов можно использовать мукоклазию по Прибраму. Лечебный эффект тот же, что и от холецистэктомии, при неизмеримо меньшей травматичности и мизерной кровопотере. Хорошая, изящная операция, очень советую. Проверено неоднократно.

[Игорь]

Согласен с коллегой "lvb",что вероятнее всего была не диагностированная гемангиома печени.Ну а с тампонами- все верно.
Был у нас случай падения молодого человека с высоты на стройке с размозжением печени.Никакие ушивания,тампонады сальником ,коагуляции не помогали.Тампоны были слишком малы из-за большой зоны поражения и интенсивного кровотечения. Сделали тампонаду стерильным вафельным полотенцем(были для обкладывания опер.поля)и ушили рану до тампона.Держали долго.Человек выжил.Рана зажила без каких-либо последствий.

[dimanir]

Гангренозный холецистит часто протекает с кровоизлияниями как в полость пузыря, так и вокруг. При сохраненной артерии и начавшемся тромбозе венозной системы пузыря - типичное дело. Возможно, что обильное пропотевание крови в ложе пузыря отделило его от этого самого ложа, а выглядело как гемангиома. Не помогает прошивание или коагуляция - тогда тампон. Мы ТАХОКОМБ всегда под рукой держим. Не раз выручал. А тампон с мини-доступа- милое дело.

[Майкл]

УЗИ не было поступил поздно вечером ,насчет мукоплазии вряд ли бы вышло при тракциях пузырь практически отделился от ложа , хотя фанатизма не проявлял. Тахокомба была одна последняя пластинка а на ложе надо было как минимум 3 ,честно говоря ложа таких размеров я еще не видел. Губок не было . Ранение год назад , вообще дед за последний год оперирован трижды торакоабдоминальное , 2 месяца назад гангренозно-перфоративный аппендицит и вот теперь холецистит .А вообще какая то дурацкая ночь была прооперировали 4 гангренозных холецистита а пятый уже не успели передали по смене и все мужики что характерно.

[Илья Пигович]

Кошмар, а какое количество населения обслуживаете и сколько человек в бригаде ?

[dr.Viktor]

...с Вами Всеми, интересно...
....пять деструктивных холециститов за одно дежурство--это явный "перебор"..грозящий перейти в "Эпидемию".. .
...за четкое объяснения "чудотворности"-особый "+" ув.д-ру Barbusse--
С большим уважением!

[Tesora]

[Майкл]

[Карлов Денис]

Tesora, а как же ослизнение тампона, у нас пограничный временной критерий - 7суток, затем удалается тампон.

[oasys]

Тампоны в ложе желчного пузыря не ставим никогда , ну или почти никогда .
Подавляющее большинство деструктивных холециститов - лапароскопически.
Ложе должно скоагулироваться в большинстве случаев.
В данной ситуации , когда есть продолжающееся кровотечение из ложа , вероятнее , отодрали пузырь от печени полностью ,вместе с его задней стенкой.Сам имел нескольку случаев отдирания пузыря , когда кровит потом очень сильно . Долгий и нудный гемостаз, но кровотечение из ложа никогда не было причиной конверсии.
В сложных случаях сгнившего пузыря , а чаще - склерозированного, рекомендую оставить заднюю стенку пузыря на печени.Потом тщательно пройтись по ней коагулятором , сжечь слизистую , участки некроза .
Несколько трубок под печень и все должно быть ОК.Без тампонов.
Ну если уж никак капиллярное кровотечение не остановить , пожалуй тампон, но это исключение.