Киста гепатикохоледоха

[Илья Пигович]

Опять Юлий Анатольевич поделился наблюдением, спасибо !

Ю.А.СТРИЖЕВСКИЙ В.А.БАГАЕВ

Отделенческая больница ст.Ачинск-1 Красноярской железной дороги

КИСТА ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

Варианты развития и анатомические особенности иногда могут поставить врача, отработавшего не один год в хирургии желчевыводящих путей, в затруднительное положение.

Представляет определенный интерес операционная находка при лапароскопической холецистзктомии. Больная Л. 45-лет госпитализирована в хирургическое отделение 3.12.98 г. по поводу хронического калькулезного холецистита для планового оперативного лечения . Обследовалась амбулаторно по поводу периодических болей в правом подреберье. Протокол УЗИ 26.11.98 г.: печень не увеличена, размеры RD 148 мм: LD 54. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность N. Печеночные и воротная вены не расширены. Холедох 6 мм. Желчный пузырь расширен размеры 83x42 мм. контуры неровные, стенка утолщена до 5 мм. В полости перегородки конкременты, взвесь. Гиперэхогенные образования. дающие ан.тень. Поджелудочная железа: размеры - головка 28 мм. тело 13 мм. хвост 25 мм. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная, Вирсунгов проток не расширен - 2 мм. Заключение: хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Операция 4.12.98г. - ЛХЭ по общепринятому стандарту. При ревизии: печень красно-коричневая, не увеличена, гладка, край острый. Желчный пузырь в умерено спаечных сращениях, стенка не утолщена, серо-голубая. Грушевидной формы, расположен типично, размеры 60x30 мм, не напряжен. После отделения спаек визуализирована печеночно-двенадцатиперстная связка, пересечена брюшина, выделен пузырный проток (не расширен к клипирован и пересечен). Дополнительного протока нет. Выделена пузырная артерия. Магистральный тип, расположена медиально, клипирована. пересечена. Добавочных сосудов нет. Холедох не утолщен. Субсерозное выделение пузыря из ложа на 1/3 остановлено -выявлен "еще один желчный пузырь", овоидной формы, размерами 6х4 см! Интимно спаян с гепатикохоледохом по типу синдрома Мириззи. При инструментальной пальпации в нем определяются конкременты. Технически условия не позволили произвести интраоперационную холангиографию. Лапароскопический этап закончен.

Верхне-срединная лапаротомия по Шалимову. Завершена холецистэктомия (в желчном пузыре один округлый камень диаметром 0.5 см). Обнаруженное образование исходит из гепатикоходедоха сразу же за бифуркацией. Сняты клипсы с культи пузырного протока. Холедох ревизован зондом 0.4 см - свободно проходим. Киста вскрыта - удалено множество конкрементов от 0,3 до 0,6 см и замазкообразная желчь. Стенка кисты иссечена до гепатикоходедоха - сообщения с его просветом не обнаружено. С целью профилактики желчеистечения, после химической демукозации, оставленный участок стенки кисты фиксирован к гепатикохоледоху атравматическими узловыми кетгутовыхш швами. Холедох дренирован по Холстеду ПХВ - трубкой, брюшная полость дренирована перчаточными резиновыми дренажами и силиконовой трубкой. Операционная рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая и витаминотерапия, переливание глюкозо-солевых, плазмозамещающих растворов, плазмы. Швы сняты, заживление первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение на 19 сутки после операции. Имевшее место желчеистечение по дренажной трубке самостоятельно прекратилось через месяц после операции. Рана в области дренажа зажила вторично. Осмотрена через полгода после операции: жалоб нет. анализы (билирубин, АЛТ. ACT. щелочная фосфатаза, амилаза, тимоловая проба) в норме. УЗИ контроль: печень N, холедох 6 мм. ложе пузыря без особенностей. Работает на прежнем месте -машинист крана.

Препараты были отправлены на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение Железнодорожной больницы ст.Красноярск. Заключение: 1. Морфологические признаки хронического холецистита с выраженной атрофией слизистой оболочки, очаговым фиброзом мышечного слоя . 2. Фрагменты стенки кисты желчного протока представлены грубо склерозированной волокнистой соединительной тканью с очагами свежих кровоизлияний. Эпителиальная выстилка на внутренней поверхности отсутствует, лишь на одном ограниченном участке выявляются уплощенные мелкие клетки, расположенные в один ряд (атрофия эпителия). В углублениях на внутренней поверхности выявляются небольшие скопления желчи. На некоторых участках
среди волокнистой соединительной ткани определяются тубулярные структуры - «железы желчных протоков» .
к.м.н. Полилей С. А.

Краткая литературная справка. Кисты гепатикохоледоха встречаются редко. Впервые их описал Vater А (1723 год). Порок мало известен рядовым хирургам. Немногие авторы располагают 1-3 наблюдениями. В настоящее время в мировой литературе описано свыше 960 случаев, из них отечественными авторами - 100 случаев (цит. по А.В.Мамедову, 1989 год). Еще реже встречающаяся патология - это врожденный дивертикул. Проф.В.Г.Акопян (1982 год) сообщает, что ему удалось обнаружить в мировой литературе только пять описаний этого типа кистозного расширения. Дивертикул соединялся с общим желчным протоком, печеночными протоками или желчным пузырем. Клиника заболевания характеризовалась болями и рецидивирующей желтухой. Диагноз был установлен с помощью дооперационной холеграфии, но решающими методами явились операционная холангиография и ревизия. Дивертикул по виду мало чем отличался от добавочного желчного пузыря (что имело место в нашем случае). Окончательное суждение может быть высказано только после гистологического исследования. Внутренняя поверхность дивертикула выстлана эпителием желчных протоков. Лечение заключается в иссечении дивертикула и приводит к полному выздоровлению.

[Юлий Анатольевич]

Уважаемый Админ! А что, УЗ-картинка и рисунок не получились? Это сообщение опубликовано в 2001 году, может у кого-то были подобные находки?

[Илья Пигович]

просто картинка показалась мне не очень информативной.

[dimanir]

Молодцы, хорошо и правильно справились. Тактика 5+. Как вариант - провести интраоперационную холангиографию перед конверсией. С подобным не сталкивался. Написано что связи с холедохом нет,а на схеме - есть.
Какие показания были для переливания СЗП???

[Илья Пигович]

Была путаница с терминологией какая-то - файл назывался киста, тема была дивертикул гепатикохоледоха, читаю описание - сообщения с протоками нет, значит все таки киста. На картинке - дивертикул.

[Юлий Анатольевич]

[Илья Пигович]

Я знаю только одну, СЗП это свежезамороженная плазма.

[Юлий Анатольевич]

"Написано, что связи с холедохом нет"... Написано, что сообщения не обнаружено.:)

[dimanir]

Про связь с холедохом в описании все четко - ее нет. Я про схему (там она есть). СЗП-свежезамороженная плазма. У Вас просто - "плазма".

[Юлий Анатольевич]

"Стенка кисты иссечена до гепатикоходедоха - сообщения с его просветом не обнаружено." Если желчь бежала по дренажам, то связь с гепатикохоледохом всё-таки была, только мы не нашли... Если написано, что капали плазму, то в 1998 году, наверно, у нас ещё не было гемаконов, вероятно, капали нативную, точно не помню... Но МЭСы уже были и после операций на желудке, желчевыводящих путях и т. п. считалось "хорошим тоном" переливать плазму и плазмозамещающие растворы. Вы бы ещё спросили зачем капали гемодез

[Юлий Анатольевич]

[Илья Пигович]

Кисты желчевыводящих путей.

[Елена Усова]

В случае кисты холедоха нельзя оставлять его стенку. Необходимо резецировать внепеченочные желчные протоки в пределах здоровых тканей и наложить гепатикоеюноанастомоз.

[Юлий Анатольевич]

Если прочитать внимательно, уважаемый доктор, там был дивертикул... Операция произведена в 1998 году и жалоб до сих пор нет. Желаю творческих успехов!

[Елена Усова]

Хорошо, пока хорошо. А C-r внепеченочных желчных протоков еще никто не отменял. Не говоря уже о стриктурах.