Травма холедоха

[Игорь Вах]

Доброе время, суток, коллеги....
Чуть меньше месяца назад столкнулся с прискорбным осложнением после ЛХЭ - пересечение холедоха.
Операция выполнялась больной на фоне затухающего обострения. На операции - инфильтрат в области шейки.... Интраоперационно осложнение распознано не было. Билирубинемия, очень медленно нарастающая, и незначительное подтекание желчи по дренажу было расценено первоначально как вероятная реакция на наркоз и незначительное желчеистечение с ложа( или Люшки).
Благополучно ушел в отпуск.... В последующем - на 6 -7 сутки - наложение холедохо-энтероанастомоза на фоне желчного перитонита, лапаростомия, длительное нахождение в ОАР, и, по-моему, начало формирования свища.... Хотя желчь в кишку попадает....
Были ли подобные случаи в вашей практике? Частота подобных осложнений в Вашем регионе? Возможные варианты действий....

[mikheev]

Да... печальный случай.
Не описана картина на повторной операции, характер повреждения протока. Но, однозначно, на фоне перитонита, через 7 суток после повреждения, было лучше закончить операцию наружным дренированием протоков, а геатикоеюноанастомоз наложить хотя бы через месяц

[BARBUSSE]

Направляйте больную в Краевую больницу по санавиации, чем быстрее, тем лучше, если она транспортабельна. Состояние максимально стабилизировать, насколько возможно, подкапать. Если стул ахоличный, обязательна заместительная ферментная терапия: фестал или его аналоги, урсосан до получения эффекта.
Случай типичный, никто от этого не застрахован, но реконструкции самим делать не нужно, и сами лечить больную сейчас не пытайтесь.

[JanSchmidt]

[Юлий Анатольевич]

Уважаемый Игорь! Говорить о возможных вариантах действий без подробностей - не серьёзно. Пожалуйста, конкретней.

[JanSchmidt]

[surg]

Доброго времени суток, коллеги.
Вопросы к автору темы.
1. Дренаж, на сколько понимаю, оставлен. Объем отделяемого по дренажу?
2. Стул окрашен или нет?
3. Анализы (хоты бы б/х)
4. Общее состояние пациентки?

У нас большой опыт операций после подобных осложнений. Но для анализа Вашего случая - слишком мало данных!

[Док_М]

В моей практике имело место лично наблюдаемых три аналогичных случая (2 при открытой ХЭ и 1 при ЛХЭ), а по наблюдениям коллег я имею информацию ещё не мене чем о 3-4.

Хотел бы остановиться подробнее на предпоследнем личном наблюдении.
Автором непосредственно самой ЛХЭ я не был, лишь ассистентом, но к реконструкции имею более чем самое прямое отношение.
В дальнейшем при схожей ситуации была выполнена аналогичная операция, но о ней чуть позже.
Сейчас хотел бы привести именно данное наблюдение:


Больная Ш., 45 лет, поступила в отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1,5 суток. Страдает ЖКБ. В анамнезе – аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с осложнённым послеоперационным течением.
Объективно – правильного телосложение, несколько повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. По данным УЗИ – ЖКБ: острый калькулёзный холецистит. Особых отклонений в анализах не отмечено.
На следующие сутки после поступления оперирована:
Лапароскопия. При ревизии – желчный пузырь увеличен, в рыхлом инфильтрате с сальником (разделён), стенки отёчны, гиперемированы, инфильтрированы, как и шейка пузыря.
Выделен пузырный проток, клипирован, пересечён.
Однако при дальнейшей мобилизации и попытках выделить пузырную артерию, началось кровотечение. Попытка эндоскопического гемостаза неэффективна.
Конверсия. Манёвром Прингла (пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки) остановлено продолжающееся кровотечение из связки, затем – окончательный гемостаз (пузырная артерия).
Учитывая сложность дифференцировки элементов шейки, выполнена холецистэктомия от дна. Отмечалось желчеистечение
По выходе на элементы шейки установлено, что имеет место не диагностированный ранее синдром Мирризи – фактически полное отсутствие пузырного протока – и, как следствие, полное пересечение холедоха. Более того, неоднократные попытки мобилизации пузыря на эндоскопическом этапе привели к дополнительному повреждению протока – двум перфорациям коагуляционным крючком задней стенки общего печёночного протока.
Выраженные повреждения гепатикохоледоха на протяжении обусловили невозможность первичного шва холедоха.
Принято решение о наложении билиодигестивного анастомоза.
Отключена по Ру петля тонкой кишки (Ру-сегмент – 40 см), иссечён повреждённый участок гепатикохоледоха, после чего установлено, что оставленная проксимальная часть собственного печёночного протока – это фактически 0,7 см до конфлюэнса.
Ру-петля расположена впередиободочно.
Наложен гепатикоеюноанастомоз.
«Свежее» повреждение, нежелание обрекать больную на длительное, чуть не двухгодичное хождение с транспечёночными дренажами побудило отказаться от подобной техники.
С цель предупреждения рубцевания и стеноза анастомоза выбрана прецизионная техника с использованием ареактивного атравматичнского материала - однорядный узловой прецизионный шов полипропиленовой нитью prolene 6-0.
Операция завершена установкой двух дренажей – в подпечёночное пространство к анастомозу и в малый таз.
После операции состояние было относительно удовлетворительное,отмечалось незначительное желчеистечение по дренажу. Однако, на 4-е сутки отмечены боли в правых отделах живота, поступление желчи по дренажу из малого таза и отсутствие отделяемого из подпечёночного дренажа. При УЗ-исследовании – свободная жидкость в брюшной полости, больше справа.
Ситуация расценена как миграция подпечёночного дренажа, желчный пертионит.
Релапаротомия. Диагноз подтверждён. Непосредственного источника желчеистечения не выявлено, анастомоз визуально состоятелен. Санация, редеренирование.
После операции отмечалось желчеотделение в первые 3-5 суток до 300 – 100,0 мл/сутки, затем – падение до 50 мл/сутки. Состояние с положительной динамикой.
На 9-е стуки – резкое ухудшение состояния – обильная рвота кровью, массивная мелена.
ФГДС – хроническая язва тела желудка до 3,0 см, фиксированный тромб, состоявшееся кровотечение.
На 10-е сутки – повторная волна кровотечения.
11-е сутки – ререлапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Тяжёлый спаечный процесс, особенно в верхних правых отделах.
В связи с неуверенностью тотального удаления антрального отдела – адекватной мобилизации препятствовала расположенная поверх ДПК полотно фиксированная Ру-петля – в послеоперационном периоде назначены Н2 – блокаторы (квамател) в/в, затем – перорально.
Течение дальнейшего п/о-периода без осложнений.
Желчеистечение практически прекратилось на 12-е сутки.
На 17-е сутки, накануне планировавшейся фистулографии дренаж самостоятельно выпал. Желчеотделения по его каналу не отмечалось.
Контрольное УЗИ через 3 суток – жидкостных скоплений, свободной жидкости нет, желчные протоки не расширены.
Рана зажила первично, швы сняты.
Стул окрашенный, в б/х – анализах – нормобилирубинемия.
В удовлетворительном состоянии выписана из отделения на 40-е сутки.

Вот такое наблюдение.
Полагаю, следует признать успешной предпринятую тактику при столь тяжёлом интраоперационном осложнении при первой операции и осложнённом течении послеоперационного периода с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения из хронической язвы тела желудка.
Учитывая современные тенденции в развитии хирургии считаю нецелесообразным отказ от попытки первичной реконструкции ЖВП при их «свежем» интраоперационном повреждении и оправданным отказ от применения транспечёночных дренажей при «свежей» интраперационной реконструкции при условии использования современного тонкого ареактивного материала и прецизионной техники шва.
Впрочем, время должно само ответить на вопрос о возможности и степени последующего рубцевания соустья. Однако, смею заметить, прошло уже суммарно практически 2 года с момента реконструкци.
Больная приходила, обследовалась.
Выглядит неплохо. Периодически отмечает чувство тяжести в правом подреберье, иногда - эпизоды субфебрилитета.
В контрольных анализах - нормобилирубинемия, по УЗИ - отсутствие расширения внутрипечёночных желчных протоков.

[oasys]

[JanSchmidt]

[oasys]

Лично у меня был случай полного поперечного пересечения холедоха лет 5 назад на лапароскопической операции ножницами при синдроме Мириззи и выраженном перивезикальном рубцово-спаечном процессе .Холедох был принят за пузырный проток ,клипирован и пересечен .При его дальнейшей мобилизации поняли , что произошло .Конверсия .Сняли клипсы с холедоха .С учетом отсутствия какой-либо электротравмы холедоха и наличия его нормальных концов с участием зав. отделением наложен холедохо-холедохоанастомоз конец в конец однорядным узловым швом мононитью на атравматической игле (пролен 6/0).Дренаж в холедох проксимальнее анастомоза.
Поскольку пузырную артерию еще не успели клипировать, а пузырь не начали отделять от ложа , решили ОСТАВИТЬ желчный пузырь , но произвели холецистолитотомию - вскрыли пузырь у дна , убрали камни , наложили холецистостому .Для чего? Да если случится рубцовый стеноз анастомозированного холедоха , чтобы были варианты дальнейшей хирургической коррекции , в т.ч и с применением холецистоэнтероанастомоза .
Течение послеоперационного периода без осложнений .Выздоровление. Прошло несколько лет , больная не обращалась.
Такие случаи помнишь всю жизнь ...

[oasys]

[JanSchmidt]

[oasys]

[Елена Усова]

Однозначно, наложение билиодигестивного анастомоза в условиях перитонита противопоказано. Дождитесь стихания острого процесса и фомирования наружного желчного свища. Затем направляйте больную В Институт хирургии имени А.В. Вишневского на 10 этаж. А вообще, в подобных ситуациях (при пересечении холедоха и желчном перитоните) показано наружное дренирование холедоха.