Хирургия UpDate 2013: Панкреас

[JanSchmidt]

12.1.2. Панкреас-фистулы

12.1.2.1 Technische Pr?vention

Motoi und Kollegen stellten ihre Analyse zur externen Pankreasgangdrainage (im Vergleich zu keiner Drainage) vor. Hierbei wurden 93 konsekutive Pankreatikoduodenektomien und Pankreatikojejunostomien untersucht (6). Bei 47 Patienten wurde eine externe Pankreasgang-Drainage angelegt und bei 46 Patienten keine. Die Drainage-Kohorte hatte signifikant geringere Pankreas- ?stelraten von 6 % vs. 22 % (p=0,04), insbesondere bei einem nicht dilatierten Gang: 10 % vs. 40 % (p=0,033). In einer multivariaten Analyse stellten sich ein hoher BMI, ein nicht dilatierter Pankreasgang und keine Stenteinlage als die wichtigsten signifikanten Pr?diktoren f?r eine Pankreas?stel heraus.

Frazanpor haben in einer randomisierten Studie untersucht, ob mit einem intraoperativ eingebrachten transpapill?ren Stent die Pankreasfistelrate nach Pankreaslinksresektionen zu verringern ist (7). Es wurde bei je 29 Patienten eine distale Pankreatektomie entweder mit oder ohne Stenteinlage durch- gef?hrt. Die B-/C-Fistelrate war in der Stentgruppe h?her mit 11 (42,3 %) vs. 6 (22,2 %) (p=0,122) und auch die Ven/veildauer war mit 19,4 Tagen vs. 13,4 Tagen l?nger (p=0,071). Die Autoren kommen zu dem Schluss, das ein transpapill?ren Stent bei einer distalen Resektion keine geringeren Fistelraten mit sich bringt.

Hassenpflug und Kollegen konnten eine signifikante Verringerung der Pankreasfistelrate nach Pankreaslinksresektionen und Deckung des Absetzungsrandes mit einem Ligamentum falciforme-Patch zeigen (retrospektive Analyse). Es wurden 117 Patienten untersucht, wovon 73 Patienten eine Deckung erhielten. In der Analyse zeigte sich eine Verringerung der Pankreas?stelrate: Typ B-Fisteln: 7 % vs. 9 %; Typ C-Fisteln: 7 % vs. 25 %; P <0,002. Krankenhausaufenthaltsdauer und Behandlungskosten waren ebenfalls reduziert. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde eine entsprechende randomisiert kontrollierte Studie initiiert (8).

Kommentar: Pankreas?steln stellen weiterhin ein gro?es klinisches Problem dar. insbesondere konnten die Fistelraten nach Pankreaslinksresektionen in den letzten Jahren trotz technischer Neuerungen (Stapler, transpapill?re Stentung, Patch) nicht signifikant gesenkt werden. Die Deckung des ikbsetzungsrandes mit einem autologen Patch (z.B. Lig. Falciforme) ist ein interessantes Verfahren, dessen Wertigkeit sich in der initiierten randomisiert kontrollierten Studie beweisen muss.

12.1.2.2 Therapie

Auch hinsichtlich der Therapie einer bestehenden Pankreasfistel gibt es interessant Ans?tze. So haben Onodera und Koautoren 6 endosonographisch eingelegte transmurale Drainagen mit 18 perkutanen Drainagen bei postoperativen B/C-Pankreasfistel verglichen (9). Bei 262 Pankreasresektionen traten 90 B/C-Pankreasfisteln auf (34 %). 5 von 6 endoskopisch eingebrachten Drainagen waren nach dem ersten Versuch richtig platziert und die kurzzeitige und langzeitige technische Erfolgsrate lag bei 100 %, w?hrend die perkutane Drainage Erfolgsraten von 61,1 und 83 % hatte (p=0,091, kurzzeitig und p=0,403, langzeitig). Signifikant k?rzer war die klinische Verbesserung, die bei der endoskopischen Drainage bereits nach 5,8 Tagen und bei der perkutanen erst nach 30,4 Tagen eintrat (p=0,0013).

Einer Somatostatintherapie bei einer bestehenden Pankreasfistel fehlt bei derzeitigen Kenntnisstand laut einer Meta-Analyse von Gans et al. eine solide Evidenz (10). Es konnten keine signifikanten Vorteile einer solchen Therapie festgestellt werden.

Kommentar: Aus der retrospektiven Studien von Onera et al. l?sst sich - trotz sicherlich vorhandenem Selektions-Bias - schlie?en: Die endoskopische Drai- nage eines Verhaltes bei Pankreas?stel stellt eine interessante therapeutische Option dar, deren Wertigkeit ebenfalls in Studien untersucht werden sollte.

12.1.2.3 Risikofaktoren und Prognose

Callery und Koautoren haben auf der Basis der identifizierten Risikofaktoren der Internationalen Pankreasfistel Studiengruppe (ISGPF): weiches Pankreas- parenchim, hoher Blutverlust, kleiner Pankreasgang, sowie histopathologischen Faktoren (ampull?re, duodenale, zystische und lnselzelltumoren) eine 10-stufige Risikoskala an 233 F?llen modelliert und an 212 Patienten ros ektiv validiert (0° keine Risiko 1-2° geringes Ris?ko, 3-6: mittleres Ris?ko, P P . , . 7-10' hohes Risiko). Angewendet auf die klinischen Daten mit einer Fistelrate von .13 % war ein hoher Blutverlust am st?rksten mit einer Fistelentstehung ssoziiert aber auch alle anderen bekannten Risikofaktoren waren s?gn?f?kante 8 . Risikofaktoren. Tats?chlich hatte bei einer Einstufung in 0 kein Patient eine Fistel und bei Einstufung in 9 oder 10 trat immer eine Fistel auf (11).

Auch Shimoda et al. untersuchten Risikofaktoren und fanden bei 203 Patienten zwischen 2000 und 2009 einen erh?hten BMI und weiches Pankreasgewebe als am st?rksten assoziierte Faktoren in der multivariaten Analyse (12).

Kim et al. berichten ?ber die Pankreas?stelrate bei 247 konsekutiven Pankreasresektionen zwischen 2005 und 2009 unter Verwendung der Fistelklassi?kation der ISGPF (13). W?hrend Grad-A-Fisteln (n=82) keinerlei klinische Signi?kanz aufweisen, sind Grad B-Fisteln (n=9) und Grad C-Fisteln (n=14) mit einem l?ngeren Krankenhaus~Aufenthalt assoziiert (p<0,001). Als signi?kante Risikofaktoren ergab die multivariate Analyse lange Operations- zeiten (>300min) und ein weiches.

Gebauer und Kollegen hingegen kritisieren die Praktikabilit?t der ISPGF- Pankreas?stel-Klassi?kation auf der Basis einer retrospektiven Studie an 1966 Patienten, die zwischen 1992 und 2009 operiert wurden. Das Ziel der Studie war es zu eruieren, in wie weit die Klassi?kation einen Verlauf prognostizieren kann und ein Bezug zu den relevanten klinischen Parametern vorhanden ist (14). 276 Patienten erlitten eine Pankreas?stel (14 %), davon Grad A 69 (25 %); Grad B 110 (39,9 %) und Grad C 97 (34,1 %). 16 als Grad A/B elngestufte Fisteln mussten im Verlauf in Grad C reklassi?ziert werden. lm Modell konnten keine der relevanten Pr?diktoren signi?kant mit den Daten assoziiert werden. Es konnte daher keine Aussage ?ber den Verlauf getroffen werden und die Klassi?kation bot damit auch keine Hilfe bei der klinischen Entscheidung an. Allein ein erh?htes CRP war in der multivariaten Analyse mit einer erh?hten Mortalit?t assoziiert. Die Autoren fordern den Ergebnissen entsprechend bei der offensichtlichen Limitation der Klassi?kation eine Anpassung an neue klinische Daten.

Facy und Kollegen versuchen diese Diagnosel?cke zu schlie?en, indem sie Lipasespiegel in der Drainage als zus?tzlichen Diagnoseparameter analy- sierten. Sie fanden bei 65 Patienten, bei denen am 3. postoperativen Tag der Drainagespiegel von Amylase und Lipase gemessen wurde, dass der Lipase- level aus der Drainage sehr stark mit einer klinisch relevanten Pankreas?stel assoziiert ist (p<0,001). Die Autoren empfehlen einen Grenzwert von 1000 IE/l, da bereits ab 500 IE/I eine Sensitivit?t von 88 % und eine Spezi?t?t von 77 % vorliegt (15).

lnchauste et al. untersuchten die Pankreasfistelrate bei neuroendokrinen Tumoren und kamen zu dem Ergebnis, dass die Pankreas?stelrate bei 62 Enukleationen und 60 Pankreasresektionen mit 23,7 % vergleichbar mit der Rate bei anderen Tumoren sind. Ein BMl>25 sowie gro?e L?sionen waren mit einer h?heren Fistelrate assoziiert (16).

Kommentar: Die Publikationen zeigen, dass ein externer Stent eine sinnvolle Technik sein kann, um die Pankreas?stelrate zu verringern. ln der Behandlung einer Pankreas?stel scheinen endoskopische Verfahren vielversprechend einsetzbar zu sein. Hinsichtlich einer Komplikations- bzw. Verlaufsprognose m?ssen zuk?nftig standardisiert valide klinische Daten als Basis f?r akkurate Modelle erhoben werden.

[mikheev]

Спасибо Ян, а можно на русском, или английском?

[JanSchmidt]

[JanSchmidt]

12.1.3 Operationstechniken

12.1.3.1 Zentrale vs. distale milzerhaltende Pankreasresektion

Dumitrascu und Kollegen haben 22 Patienten mit zentraler Pankreatektomie und 25 Patienten mit distaler Pankreatektomie verglichen (17). Die Komplika- tionsraten waren mit 50 vs. 40 % und die Pankreasfistelrate mit 36 % vs. 40 % nиcht signifikant verschieden (p=0,564 und O,530). Der Blutverlust war hinge- bei einer zentralen Resektion signifikant geringer (p=0,019). Die m?glichen Vorteile einer zentralen Resektion offenbaren sich nach Ansicht der Autoren in der signifikant geringeren resezierten Menge an Pankreasgewebe mit 5cm vs. 8,5cm (p<0,001) und dem damit zusammenh?ngenden Funktionserhalt.

12.1.3.2 Organerhaltende Pankreaskopfresektion mit duodenaler Segmentresektion (PDS) vs. ppWhipple (PP)

Fuji und Koautoren haben den m?glichen Vorteil einer organerhaltenden PDS und einem ppWhipple retrospektiv analysiert (18). Es wurden nur Patienten eingeschlossen, die aufgrund benigner oder niedriggradigmaligner Neoplasien operiert wurden. lm Fokus der Untersuchung standen neben dem perioperativen klinischen Verlauf die m?glichen funktionellen Vorteile in Bezug auf den Ern?hrungszustand. Die Autoren berichten ?ber einen signi?kant geringeren Blutverlust (474 vs. 732 ml; p<0,001) und geringere Operationszeiten (351 vs. 395 Minuten; p=0,005) und eine geringere Komplikationsrate (33,8 % vs. 52,7 %; p=0,03). Insbesondere aber sind in der organerhaltenden Resektionskohorte der Gewichtsverlust geringer und die Surrogatparameter Serum-Eiwei? und Albumin signi?kant h?her (P=0,04). Die Autoren schlie?en daraus, dass die duodenale Segmentresektion bei Patienten mit benignen L?sionen bzw. solchen mit einem niedrigen malignen Potential sicher durchf?hrbar ist und insbesondere Vorteile f?r den Ern?hrungszustand hat.

12.1 .3.3 lntraoperativer Ultraschall

Spinelli et al. haben in einer prospektiven Pilotstudie die Anwendungsm?glichkeiten der intraoperativen Kontrastmittel-Sonographie in der Pankreas- chirurgie aufgezeigt, insbesondere bez?glich eines intraoperativen Stagings und der bessern Charakterisierung verschiedener L?sionen (19). Es wurden in 34 Pankreasresektionen bei 6 Patienten (17,6 %) zus?tzliche L?sionen durch die Ultraschalluntersuchung gefunden: 4 Lebermetastasen, ein H?mangiom und eine zus?tzliche Pankreasl?sion. Die Autoren folgern aus den Ergebnissen, dass eine intraoperative Sonographie sinnvoll die pr?operative Bildgebung erg?nzen kann. Ein zus?tzlicher Benefit durch die Gabe von Kontrastmittel konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.

12.1.4 Laparoskopische Pankreasresektionen

12.1.4.1 Vergleich der laparoskopischen und offenen Pankreaslinksresektion

In den letzten Jahren gibt es einen deutlichen Trend zur Durchf?hrung laparoskopischer Pankreaslinksresektionen, insbesondere bei gutartigen Tumoren. Es gibt jedoch keine Leitlinien daf?r, welche Patienten offen und welche Patienten laparoskopisch operiert werden sollten. Hierf?r untersuchte die Gruppe um Cho und Koautoren 693 Pankreaslinksresektionen, von denen 439 Patienten offen und 254 laparoskopisch operiert worden waren (20). Hierbei zeigte sich, dass die offene Resektion deutlich h?ufiger bei Adeno- karzinomen und gr??eren Tumoren durchgef?hrt wurde, was in gr??eren Resektaten und h?ufigeren Mitresektionen der Milz resultierte. Der Blutverlust und die Operationszeit waren dementsprechend in der offenen Operation l?nger. Schlanke Patienten mit einem Body Ma? lntiex <27 ohne Adenokarzinome und mit einer Resektatl?nge <8,5 cm h?here Pankreas?stelraten nach offener Resektion als nach laparoskopischer Resektion, wobei jedoch keine pr?operativ evaluierbaren Variablen gezeigt werden konnten, die mit einer geringeren Fistelrate nach laparoskopischer gegen?ber der offenen Linksresektion assoziiert waren. Die Autoren schlie?en aus diesen Daten, dass die laparoskopische Linksresektion wohl in den meisten F?llen gut durchgef?hrt werden kann, dass jedoch mehr prospektive und vor allem randomisierte Studien hierzu notwendig sind.

Auch in 2012 wurde diese Fragestellung in nicht weniger als 5 systematischen Reviews und Meta-Analysen untersucht (21-25). Nichtsdestotrotz gibt es immer noch keine randomisierte kontrollierte Studie und auch Langzeitergebnisse bei malignen Erkrankungen fehlen bislang. Alle Meta-Analysen kommen zu dem Schluss, dass die Linksresektion sicher und effektiv ist und sogar gewisse Vorteile bringt (je nach ber?cksichtigten Studien), bei vergleichbaren Risiken und vergleichbarer onkologischer Radikalit?t wie etwa die Rate an R0-Resektionen (CAVE: fragliche Standardisierung der histopathologischen Aufarbeitung). Alle Analysen zeigen k?rzere Verweildauern und eine schnellere Genesung. Xie und Koautoren haben bei 1.341 Patienten aus 9 Studien zudem eine k?rzere Operationszeit sowie eine h?here Rate an milzerhaltenden Resektionen berechnet (25). Die Meta-Analyse von Venkat et al., Jin et al., Sui et al. sowie Jusoh und Ammori haben einen geringeren Blutverlust und zudem geringere Komplikationsraten und Wundinfektionen beobachtet (21 -24).

Kim und Kollegen haben das klinische Outcome einer Linksresektion bei einem postoperativ diagnostizierten Pankreaskarzinom in einer Kohorte von 11 Patienten analysiert (26). Zwischen 2005 und 2011 wurden insgesamt 88 Linksresektionen durchgef?hrt, davon hatten 5 Patienten ein duktales Adenokarzinom, 3 ein invasives IPMN, je ein Patient ein muzin?ses Zystadenokarzinom, ein neuroendokrines Karzinom und eine Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Die mediane Operationszeit betrug 180 Minuten und der mediane Biutverlust lag bei 200 ml. Es gab vier schwerwiegendere Komplikationen (36 %) und die mediane Aufenthaltsdauer betrug 11 Tage. Bei allen Patienten wurde ein R0-Status erzielt. W?hrend des 30-monatigen Follow-Up-Zeitraums (3-58 Monate) verstarb nur ein Patient nach einem Jahr an einer pr?operativ als H?mangiom falsch diagnostizierten Lebermetastase. Die Autoren folgern daraus, dass eine Linksresektion auch f?r maligne Erkrankungen mit akzeptablem Ergebnis m?glich ist.

Kommentar: Die Studien zur laparoskopischen Linksresektion zeigen zwar grunds?tzlich, dass dieses Verfahren mit geringer Komplikationsrate technisch machbar ist, eine gute randomisiert kontrollierte Studie fehlt jedoch weiterhin.

12.1.4.2 Laparoskopische pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie

Kim et al. haben das perioperative Outcome und die spezifische Lernkurve f?r Chirurgen von 100 konsekutiven laparoskopischen pyloruserha/fenden Pankreatikoduodenektomien (LPP) zwischen 2007 und 2011 analysiert (27). In der Kohorte waren benigne und maligne Tumorentit?ten. Die mediane Operationszeit betrug 7,9 Stunden und es war hierbei ein deutlicher Lerneffekt erkennbar: W?hrend bei den ersten 33 Resektionen noch mediane Q8 Stunden ben?tigt wurden, sank die Eingriffszeit bei den letzten 34 Patienten auf nur noch 6,8 Stunden. Es gab 25 Komplikationen (25 %), darunter 6 klinisch relevante Grad-B-Pankreas?steln. Auch hier verbesserte sich der Wert mit zunehmender Erfahrung: Das erste Patientendrittel hatte eine Komplikationsrate von 33,3 %, die dann beim letzten Drittel auf 17,6 % sank. Ebenso sank die mediane Aufenthaltsdauer von anfangs 20,4 Tagen auf 11,5 Tage. Alle Resektionen hatten einen R0-Status, die malignen Tumoren waren im Median 2,8 cm gro? und es wurden jeweils 13 Lymphknoten entfernt. Auch hier kommen die Autoren zu dem Schluss, dass eine LPP auch f?r maligne Pankreaserkrankungen mit guten klinischen Outcome nach einer Lernphase m?glich ist.

12.1.4.3 Retroperitoneoskopische Pankreasresektion

Zhao et al. zeigten in einer Phase-1 Studie an 7 Patienten, dass eine retroperitoneoskopische Pankreasresektion mit niedrigen Operationszeiten, geringem Blutverlust, wenigen Komplikationen und schneller postoperativer Genesung m?glich ist (28). Es wurden dabei 2 Enukleationen am Pankreas und 2 distale milzerhaltende Pankreatektomien durchgef?hrt. Die Operationszeiten schwankten zwischen 30 und 100 Minuten, der Blutverlust lag zwischen 10 und 100 ml. Es trat eine retroperitoneale Perforation auf und zwei Patienten entwickelten eine klinisch nicht signi?kante Pankreas?stel. Alle Patienten konnten nach 7 Tagen entlassen werden.

Kommentar: Retroperitoneoskopische Pankreasresektionen k?nnen in Einzel- f?llen eine sinnvolle technische Altemative zur transabdominellen Operation darstellen.

12.1.5 Diabetes Mellitus vor und nach Pankreasresektion

lm Jahr 2012 sind einige Studien zum Diabetes Mellitus Il (DM ll) und Pankreasresektionen publiziert worden. Cannon und Mitautoren haben an einer Kohorte von 509 Patienten einen signifikanten (negativen) Zusammen- hang zwischen einem pr?operativen DM ll und den ?berlebensraten nach einer Pankreatektomie festgestellt (29). 31% aller Patienten hatten einen pr?operativen DM ll. Die univariate Analyse ergab signifikante Assoziationen (p jeweils <=0,001) zum Gesamt-?berleben wie auch zum krankheitsfreien ?berleben f?r DM ll-Status, Tumorgr??e > 2 cm, Lymphknoten-Ratio >0,1 und R1 -Status. ln der multivariablen Analyse waren DM ll und das Lymphknoten- ratio die Faktoren mit den h?chsten Risikoraten. Diese beiden Faktoren wurden als Grundlage f?r ein pr?diktives Risiko-Scoring verwendet, welches hinsichtlich der ?berlebensprognose ebenfalls signifikant ist.

Sadeghi et al. haben die Einnahme von Metformin bei einem durch die Operation verursachten DM ll hinsichtlich des ?berlebens retrospektiv untersucht (30). Vormalige epidemiologische und klinische Studien, u.a. zum Prostata- und Brustkarzinom, konnten zeigen, dass Metformin die Ansprech- raten auf eine Chemotherapie und die ?berlebensrate erh?hte sowie das Risiko eines Pankreaskarzinoms verringerte. ln einer Kohorte von 302 Patienten erhielten 117 Metformin aufgrund eines neuen DM ll, 185 ben?tigten kein Metformin. Die Metformin-Kohorte hatte mit 30,2% vs. 15,4% eine signifikant h?here __2-Jahres-Uberlebensrate (p=0,004) und ein signifikant h?heres medianes Uberleben mit 15,2 vs. 11,1 Monaten (p=0,004). Die adjus- tierte Hazard-Ratio ohne insulinpflichtige Patienten lag bei 0,62 (p=0,006).

Nach Shirakawa und Kollegen erh?ht sich das Risiko eines DM II nach einer d?stalen Pankreasresektion mit der Menge des resezierten Pankreas und h?ngt zudem von der pr?operativen endokrinen Funktion ab (31). Von 61 Patienten m?t Pankreaslinksresektion und ohne einen pr?operativen DM ll bekamen 22 (3§ %) einen postoperativen DM ll. Auch bei den verbliebenen 39 Patienten zeigten SiCh gewisse St?rungen im Glukosemetabolismus. Eine multivariable Analyse zeigte einen signifikanten Zusammenhang ab einen HbA1c-Wert von >=5,7 % (QR 15,52 p=0,001) und einem resezierten Pankreasvolumen von >44 % (OR 11,3; p=0,004).

12.1.6 Exokrine Funktion nach Pankreasresektionen

Yuasa et al. verglichen die postoperative exokrine Funktion des Restpankreas bei 80 Patienten mit einer Pankreatikoduodenektomie (PD) und bei 30 Patienten mit einer distalen Pankreasresektion (DP) (32). Nach einer PD sind signifikant weniger azin?re Zellen vorhanden als nach einer DP (p=0,025) und auch die zur Analyse der exokrinen Funktion anhand eines 13C-Triglyzerid- Atem-Tests ermittelten Werte waren signi?kant niedriger (p<0,001). Zusammenfassend l?sst sich sagen, dass Patienten nach einer PD signi?kant h?ufiger unter einer exokrinen Insuffizienz leiden als distal Pankreatektomierte.

Auch die Forschungsgruppe um Halloran untersuchte mit einer prospektiven Studie die exokrine lnsuf?zienz nach Pankreasresektionen (33). Es wurde bei 40 Patienten die postoperative Fettabsorption analysiert und zugleich unter- sucht, ob die f?kale Elastasemessung ein akkurater Test f?r eine exokrine lnsuf?zienz ist. Der Test ist jedoch nicht spezi?sch genug, um die sehr h?u?g beobachtete Fehlfunktion vorherzusagen, denn 67 % aller Patienten hatten eine Fettabsorption von <93 %. Da auch signi?kante Symptome bei Absorptionsst?rungen fehlen oder vom Patient nicht erkannt werden, empfehlen die Autoren vermehrt routinem??ig Pankreasenzyme zu substituieren.

[Илья Пигович]

Кому нужно, переведет с немецкого.

[vvval]

Странный перевод получается Примечание: Pankreas?steln представляют дальше большую клиническую проблему. в частности, нормы фистулы не могли опускаться после Pankreaslinksresektionen в течение последних лет вопреки техническим инновациям (штабелеукладчик, transpapill?re Stentung, накидку) знаменательно. Обеспечение ikbsetzungsrandes с одним автолгали накидке (например, Lig. Falciforme) интересный процесс, значимость которого должна доказывать себе в инициируемый randomisiert контролируемое исследование.

[JanSchmidt]