была написана отделением ургентной хирургии госпиталя Кардарелли, г. Неаполь под чутким руководством шефа, Guiodo De Sena
Кроме приведённых литературных сведений и библиографических ссылок (если надо - повешу) основная информация основана на практическом опыте.
Все данные предоставлены на основании 2525 сучаев травм печени, с 1996 по 2003 год.
Из них 1484 - ДТП.
По типу травм 1082 случая - компрессионные.
2232 - закрытые.
Возраст пациентов от 3 до 93 лет (пик - 15-45 лет). 65% мужчины, 35% женщины.
Замечания, дополнения, вопросы и пр. - приветствуются!
Гемостаз
В ургентой хирургии применяют два типа гемостаза: временный и окончательный в один этап.
Виды временного гемостаза:
1. Мануальная компрессия марлей:
Часто это первый спонтанный инстинктивный жест, выполненный хирургом в попытке остановить кровотечение. Компрессируя рану кровотечение замедляется, что даёт возможность определить источник.
2. Приём Прингла.
О нём я уже упоминала выше. Описанный Принглом в 1908 году приём заключается в пережатии (клампинге) элементов педункула (портальная вена и собственная печёночная артерия) мануально (указательный палец в отвествие Винслоу, обхватывается ножка и зажимается между указательным и большим пальцами), либо турникетом.
В ургенте время пережатия варьирует от степени кровотечения и выбранной отделением тактики как оптимальной. Некоторые авторы, одновременно с пережатием, советуют производить местную гипотермию (Feliciano) c одновременным введением кортикостероидов (Pacher). Тот же Pacher предоставил исследования (75 пациентов) где удерживал турникет до 75 минут (32 минуты в среднем).
Однако исследования Huguet, который основательно изучал эффект гипоперфузии при травмах печени, доказали, что с увеличением гипооксигенации печени уменьшается гемостаз. По этому Makuuchi предлагает применять клампинг, используя попеременно турникет на 10 минут и мануальное пережатие на 5 минут.
2а. Тройной клампинг:
считается методом первого выбора в ургентной хирургии, однако на практике он применяется редко ввиду высокого риска развития сердечной недостаточности.
Выполяется, когда мануального пережатия недостаточно. Пережимается 1- педункул, 2-V.Cava Sottoepatica, 3- V.interepatodiaframmatica. Полая вена изолируется и пережимается как можно ближе к печени (чтоб не зацепить правую надпечёночную вену), интрагепатодиафрагмальная вена пережимается, после предварительного рассечения печёночных связок.
Для предотвращения остановки сердца во время вышеописанного манёвра, осуществляют предварительное пережатие аорты, что позволяет удерживать коронарную перфузию, предотвращая развитие сердечной недостаточности. Метод называется
2б. Четверной клампинг:
Предложенный Heaney в 1996 году и модифицированный Huguet, заключается в пережатии аорты + тройной клампинг.
Аорту пережимают первой над основанием диафрагмы. Существуют разные методики, две самые используемые это
- левая переднее-латеральная торакотомия (небольшой разрез) и прямое пережатие ствола;
- трансдиафрагмальный (небольшой разрез в центре диафрагмы).
Можно говорить о благоприятном прогнозе систолическое давление при поступлении было выше 90 мм.рт.ст. и упало не ниже 60 мм.рт.ст. во время клампинга, время которого не превысило 45 минут.
Смерть наступает из-за геморрагии и коагулопатии в 67% случаев интраоперационно и в 33% после операции.
Практически невозможно выполнить пережатие аорты без последующих осложнений, по этому важен тщательный контроль гипотермии и ацидоза.
Гипотензия, вызываемая пережатием, имеет тяжёлые последствия для пациентов с ранениями печени 5-6 степени. Кроме альтерации кислотно-щелочного баланса и коагулопатий, нужно учитывать снижение функции почек, ишемию кишечника и эффект вроде «краш-синдрома» нижних конечностей.
Выживаемость (учитывая, что это политравматические пациенты) всего 16%.
3. Вено-венозный шунт:
Применяются при повреждении крупных сосудов печени (полая вена), когда приёмы временного гемостаза нерезультативны. Бывают внутренние и наружные (в ургенте не применяются, заключаются в применении насоса с негепариновой центрифугой, соединяющего сафену с внутренней яремной).
Внутренний шунт: проведение канюли через ушко правого предсердия до подпечёночной полой вены. Это крайняя мера, с риском смертности 80% (газовая эмболия, смещение канюли, нестабильный гемостаз).
4. Пакинг (Packing):
Периэпатическое тампонирование – наиболее применяемый метод гемостаза в угрентной хирургии. Эта техника была оставлена с времён Второй Мировой войны, во время которой применяли интраэпатическое тампонирование (тампон в рану), что ещё больше расширяло рану и усиливало кровотечение. Сейчас используют периэпатическое тампонирование, сближая края раны латеральной компрессией.
Показано тампонирование как минимум в трёх случаях:
1. Неопытность оператора в применении других приёмов.
2. Тяжёлая анемия с гипотермией при необходимости больших доз трансфузий, усугубляющим гипотермию метаболическим ацидозом и/или коагулопатией. Наличие такой клиники абсолютное противопоказание к другим видам оперативного вмешательства.
3. Техническая невозможность контроля источника кровотечения не зависимо от степени.
Техника выполнения:
После лапаротомии, констатировав степень повреждения печени и невозможность одноэтапной операции в первой фазе, в 4 руки выполняется:
- бимануальная компрессия печени, которая захватывается как можно больше и прижимается вверх к диафрагме и
- тампонирование печени напрямую, или положив предварительно полиэтиленовую плёнку (streri-drape) дабы предотвратить присыхание марли к поверхности и последующее кровотечение при депакинге (плёнку советуют класть если предполагается тампонада на более чем 48 часов).
Важно, что бы марля была расположена между задней стенкой живота и нижнее-задней поверхностью печени в достаточном количестве, чтоб сместить печень к переди.
Убедившись в отсутствии/наличии других источников кровотечения, тампоны перемещаются между печёночным ложем и нижнее-задней поверхностью печени справа, замещая постепенно левую руку ассистента и между задней поверхностью левой доли печени и желудком, замещая правую руку ассистента.
Марлю не нужно плотно утрамбовывать.
Совет:
- не сдвигать печень сильно вниз
- не тампонировать между печенью и диафрагмой
Это усиливает надпечёночное кровотечение.
Также нужно быть внимательным при тампонировании подпечёночной области. Чрезмерное тампонирование может нарушить венозный отток, а это ведёт у риску анурии, замедленном восстановлении гемодинамики или компортаментальному синдрому.
Устанавливаются дренажи, укладывается полиэтиленовая плёнка, брешь брюшной стенки закладывается марлей, закрывается полиуретаном, подключается активный дренаж (vacuum pack).
Если течение благоприятное, можно осуществлять депакинг и окончательную операцию через 24-72 часа (в литературе имеются сведения о тампонировании на протяжении 7 дней).
Причины, по которым необходимо осуществить репакинг:
- повторное кровотечение,
- плотное тампонирование (компортаментальный СД),
- наличие внепечёночных очагов кровотечения, не распознанных во время первого вмешательства или появившихся после.
В любом случае, если есть возможность, рекомендуется произвести ангиографическое исследование и эмболизацию.
Чрезмерное тампонирование одной части печени может спровоцировать ишемию и последующий некроз, что случается почти всегда в травмированных сегментах печени и не вовлекает в процесс всю долю. Риск некроза при чрезмерном тампонировании увеличивается, если пациент перенёс геморрагический шок, длительный клампинг и/или были травмированы сосуды крупного калибра.
Данные о развитие сепсиса по причине тампонады варьируют, однако доказано, что после 72 часов риск сепсиса значительно возрастает, а депакинг может быть затруднительным и спровоцировать повторное кровотечение.
Осложнение, которое может ускорить депакинг – компортаментальный абдоминальнй синдром- повышение внутрибрюшного давления, причиной которого является компрессия тампонами и значительный асцит. Повышение внутрибрюшного давления более чем 20-25 мм.рт.ст., измеряемое через катетер Фолея или назогастральный зонд, говорит о компрессии в полости, следствием которого будет почечная недостаточность с последующей олигоанурией и респираторным дистресс-синдромом, ведущими к полиорганной недостаточности.
При наличии вышеописанных симптомов необходима декомпрессионная лапаротомия , которая, в зависимости от ситуации, может быть минимальной (с удалением сгустков крови или другого содержимого) или полной (с депакингом и попыткой окончательного гемостаза).
Если есть подозрение развитие компортаментального синдрома - рана ушивается сумкой Богота (Bogota's bag)
,Депакинг:
Оптимальный период длительности тапмонады является спорным вопросом по сей день и варьирует от 12 часов до 7 дней.
В любом случае, появившаяся картина перитонита или вышеописанных симптомов является прямым показанием к депакингу.
Депакинг может быть отложен при наличии травм нейрохирургического и ортопедического профиля, если они не были решены раньше тампонирования печени .
Особенности депакинга:
Депакинг - простой хирургический приём в опытных руках. Первым делом убираются поверхностные тампоны и выделяется педункул, это позволит произвести моментальное пережатие сосудов в случае повторного кровотечения. Затем убираются остальные тампоны, предварительно размоченные горячим физиологическим раствором.
Невнимательное и спешное удаление тампонов может привести к повторному кровотечению. Некротизированные участки печени удаляются только по необходимости.
Окончательный гемостаз в один этап:
Окончательный гемостаз следует последним при любом вмешательстве при травмах печени.
Используемая техника зависит от степени травмы, классифицированной по Organ Injury Scaling.
Травмы 1 степени:
- разрыв капсулы;
- травма паренхимы меньше 1 см глубиной;
- подкапсульные гематомы меньше 10% от всей поверхности печени;
- незначительные резанные и колотые раны;
- поверхностные огнестрельные раны.
Небольшие повреждения капсулы и паренхимы как правило кровят минимально. Для остановки такого кровотечения достаточно тампонады или електрокоагуляции.
При подкапсульных гематомах трудно определить степень повреждения паренхимы. На смотря на риск разрыва и последующего кровотечения (причина споро по тактике), мы не вскрываем капсулу для санации очага, а обходимся окопечёночными дренажами, позволяющими выявить начавшееся крвотечение.
Травмы 2 степени:
- повреждение паренхимы больше 1 см и меньше 3 см глубиной и меньше 10 см длиной;
- подкапсульные гематомы более 10% и менее 50% всей поверхности;
- интрапаренхимальные гематомы менее 10 см в диаметре.
При второй степени кровотечение будет умеренным. Ушивание печёночной ткани нежелательно, потому как может спровоцировать биломы, гематомы и внутрипечёночные абсцессы.
Техника заключается в определении тяжести кровотечения (очень осторожным мануальным разведением краёв раны) и выполнении прямого гемостаза и билиостаза.
Часто достаточно использования коагулятора. Используются также биологические гемостатики топического применения вроде желатина, целлюлозы или клея с фибрином.
Ушивание кровящих сосудов (что бывает редко при 2 стени) производится атравматической иглой циркулярного сечения горизонтальным матрасным швом.
Если кровоточащий сосуд находиться в глубине травмированной паренхимы нужно обрезать омертвевшую ткань и наложить прямой шов на сосуд или же широкий матрасный, сближая края паренхимы и тем самым сдавливая сосуд.
Ведение интрапаренхимальных гематом зависит от ситуации. Если гематома не увеличивается - трогать её не нужно. При наличии продолжающегося кровотечения гематома вскрывается, удаляются сгустки и выполняется гемостаз источника.
Травмы 3 степени:
- рана паренхимы глубиной от 3 см или звёздчатого характера;
- подкапсульные гематомы более 50% поверхности;
- интрапаренхимальные гематомы более 10 см в диаметре и гематомы увеличивающиеся в диаметре;
- паренхимальные и подкапсульные вскрытые гематомы.
Это проникающие ранения с активным кровотечением и умеренным повреждением паренхимы. Частота 15-20% от всех травм печени.
Если позволяет состояние пациента всегда рекомендуется удалить сгустки крови, некротизированные ткани и выполнить прямой гемостаз и билиостаз.
При наличии значительного очага кровотечения выполняется приём Прингла.
Часто при попытке гемостаза прибегают к ушиванию паренхимы. Решение бесполезное для гемостаза и опасное для билиарной системы. Осложнениями паренхиматозного ушивания могут быть: рецидив кровотечения, интрапаренхимальные гематомы, артеро-венозные фистулы, псевдоаневризмы, эмболия и стеноз желчного протока.
Если не получается отановить геморрагию по Принглу, прибегают к тампонаде или резекции, в зависимости от места травмы и развивающейся клиники.
К этой же категории относятся проникающие центрально-паренхимальные ранения с продолжительным кровотечением. Если кровотечение продолжается после приёма Прингла – нужно думать о повреждениях надпечёночной системы. В этом случае геморрагию можно остановить иссечением тканей и прямым ушиванием сосудов, а при невозможности выполнения – тампонированием катетером Фолея, установленным непосредственно в очаг кровотечения,раздутым до необходимых размеров и зажатым. Катетер снимается через 3-4 дня.
Печёночную рану предпочтительно оставлять открытой для лучшего контроля кровотечения и/или желчетечения.
Травмы 4 степени:
- разрушение паренхимы больше 25% и меньше 75% одной доли;
- билобарные огнестрельные раны.
В этих случаях тактика ещё более зависит от состояния пациента, от технических возможностей отделения и опыта хирургов в операциях на печени.
К долевой резекции прибегают в 5-15% случаев, при наличии значительного количества девитализированной ткани, интрапаренхимальных травмах желчных протоков, и при неконтролируемом кровотечении.
Принцип – выполнять только необходимый объём резекции и только если это невозможно – анатомическую резекцию. Ургентные операции этого типа имеют риск смертности около 50% . Почти всегда при подобных травмах имеет место замкнутый порочный круг гипотермия-ацидоз-коагулопатия, смертельный для пациента.
Критическим пациентам, у которых развивается эта триада, выполняется только тампонада в минимальные сроки, в соответствии с Damage Control Surgery и устанавливается тщательный инструментальный контроль посредством инвазивной радиологии.
Травмы 5 и 6 степени:
- разрушение паренхимы больше 75% одной доли (больше 3 сегментов);
- повреждение экстрапечёночных сосудов (cava retroepatica, vv.sovraepatiche major);
- «вырванная» печень (при сильных ударах);
- рванные пулевые раны.
Ранения паренхимы массивные, с вовлечением обеих долей, бывают редко, но классифицируются как самые тяжёлые. Лапаротомический разрез должен быть как можно шире. Безрезультатный приём Прингла, профузное кровотечение и нестабильная гемодинамика прямые показания для тройного или четверного клампинга или, как альтернативы, интракавального или атриокавального шунтирования.
При нерезультативности вышеописанных приёмов прибегают к резекции или гепатэктомии с последующей трансплантацией.
В литературе были приведены случаи успешного ведения подобных случаев, у нас же пациентов с 6 степенью ранения печени не попадалось.
Исскуственная печень может дать несколько дней для поиска донорского органа, но чаще прибегают к временному термино-латеральному портокавальному анастомозу.
Повреждения полой вены:
Редкие (2%) и, как правило, смертельные (80%) случаи. Дигноз выставляется во время операции при значительном заднепечёночном кровоизлиянии, расширяющейся гематомы серповидной связки, персистентной геморрагии после выполнения приёма Прингла.
При травмах вырванного типа имеет место повреждение связок печени и, как следсвие, повреждение полой вены (часто при целостной паренхиме). В этом случае необходима быстрая мобилизация печени, с расширением срединного доступа и стернотомией или правой торакофренотомией. Кровотечение блокируется с помощью ручной компрессии на орган или придавливанием печени к диафрагме. Небольшие кровотечения купируются прямым гемостазом, большие – клампингом.
Повреждения надпечёночных вен:
Очень высокая интраоерационная смертность (60-100%). Подобную травму нужно заподозрить при повреждении треугольной связки или при наличии трещины по всей длине доли, когда приём Прингла не останавливает кровотечение.
Хирургическая тактика зависит от локализации травмы, но в любом случае первым делм нужно добиться временного гемостаза (ручной компрессией или тампонадой). При внепечёных повреждениях возможно прямое ушивание, а при печёночных – гепатотомия по разрыву с ушиванием кровящих сосудов.
При этих травмах практически всегда будет поврежденная правая надпечёночная вена, которые обрывается от полой вместе с разорвавшейся треугольной связкой. Её необходимо перевязать, надеясь на достаточный отток с правой доли по срединной надпечёночной вене. Намного реже случаются повреждения срединной и левой надпечёночных вен.
. Mia sprezzatura, если Вы понимаете это редкое словцо 
