Вот несколько сканов демонстрирующих объем и локализацию эхинококкоза в печени.
Таким образом поражены все 8 сегментов печени, причем наличие крупных и глубоко расположенных кист в правой доле печени делало ее не перспективной. При оценке левой доли печени было установлена резектабельность всех кист в объеме "закрытой перицистэктомии". Была выполнена волюметрия левой доли печени без включения 1-го сегмента. Объем левой доли составил 420,6 мл, GWBW ratio 0,58% при весе пациента 72 кг. Не смотря на то, что GWBW ratio был выше 0,5% (критический уровень ниже которого развивается печеночная недостаточность по типу Small for size syndrome) несколько циклов терапии альбендазолом перенесенной пациентом вынудили нас использовать технологии "модуляции перспективного остатка печени" с целевым уровнем GWBW ratio выше 0,8% (безопасный предел для живого родственного донора печени).
Возможность выполнения эмболизации правых ветвей воротной вены была отброшена по следующим причинам:
1) Необходимость массивной (не менее 50%) гипертрофии левой доли
2) Необходимость сокращения времени ожидания достаточной гипертрофии продиктованная наличием кист в перспективной левой доле
3) Невозможность выполнения ипсилатеральным доступом (через правые ветви) в связи с наличием крупных кист в правой доле
4) Опасность выполнения контрлатеральным доступом (через левые ветви) в связи с риском тромбоза ветвей воротной вены в перспективном остатке печени.
Таким образом единственно возможной была двух этапная резекция - очищение левой доли и перевязка правых ветвей воротной вены первым этапом и правосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией вторым этапом (Two staged hepatectomy). Однако необходимость массивной (не менее 50%) и скоростной (не хотелось получить разрыв кисты правой доли при длительном ожидании) гипертрофии левой доли вынудило нас предпочесть классической Two staged hepatectomy новую технологию - InSitu Split/ALPPS основным отличием которой является пересечение паренхимы печени между удаляемой частью и перспективным остатком во время первого этапа. Таким образом за счет разрушения всех возможных порто-портальных внутрипаренхиматозных коллатералей увеличивается темп и объем гипертрофии.
Итак первый этап:
Ревизия - на желтой держалке левая печеночная вена.
Выполнены "закрытые перицистэктомии" в Sg3 и Sg4.
Выполнена атипическая резекция Sg2.
Выполнена холецистэктомия. Пересечены правые ветви воротной вены. Пересечена паренхима печени в плоскости главной портальной щели (между правой и левой долями) с включением хвостатой доли (Sg 1) в общий комплекс с правой долей печени. Наружный дренаж холедоха по Холстеду, наружный дренаж протоков передней секции печени (была транспозиция на левый долевой проток). На желтой держалке - правый долевой проток, на красной - правая долевая артерия, на синей - правая печеночная вена.
Плоскости резекций на левой доле укрыты тахокомбом, правая доле укрыта айобаном (во избежание впаивания в соседние структуры). Держалки оставлены на структурах до второго этапа (для облегчения их идентификации при повторной операции). На последней фотографии хорошо видна нижняя полая вена слева - следствие полной мобилизации и выведения вправо хвостатой доли.
Продолжительность первой операции - около 7 часов, кровопотеря до 300 мл. Течений послеоперационного периода гладкое. На 12-е сутки выполнена контрольная КТ.
Видна плоскость пересечения паренхимы по главной портальной щели, кратеры перицистэктомий и плоскость атипической резекции, хвостатая доля переведенная вправо от нижней полой вены.
Сохранен кровоток по правой печеночной артерии. Видна петля рентгеноконтрастной держалки вокруг правой артерии.
Сохранен кровоток по левой ветви воротной вены. Кровоток по правой ветви воротной вены отсутствует. Виден сегмент правой печеночной вены.
Волюметрия левой доли печени показала объем 646,5 мл. GWBW ratio 0,92% при весе пациента 70 кг. Гипертрофия за 11 полных суток - 54%.
На 14-е сутки выполнен второй этап - правосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией.
Ревизия - видна гипертрофированная левая и атрофированная правая доля печени, айобан покрывающий правую долю, держалки оставленные при предыдущей операции.
Этап перевязки правой долевой артерии.
Этап пересечения правого долевого протока.
Этап пересечения правой печеночной вены.
Завершенный вид.
Продолжительность второй операции - около 3 часов, кровопотеря минимальная. Течений послеоперационного периода осложнилось правосторонним плевритом. Выписан через 18 суток после второй операции. Через месяц выполнена контрольная КТ. Направлен торакальным хирургам.
Данное наблюдение отлично иллюстрирует успешное применение трансплантационных (гепатоволюметрия и InSitu Split) и онкологических (Two staged hepatectomy ALPPS) методик в лечении доброкачественной патологии печени.
