Приветствую, коллега! Вы выразили большую часть того, что я хотел ответить на комментарий по поводу биопсии .
Позволю себе немного прояснить протокол клиники и мое понимание представленного случая:
1) Да, ХЕА был грубой ошибкой. Но я не согласен с Вашим мнением по поводу того, что на периферии его можно было расценить как первый этап. Ведь потенциальный ПДР для этого больного после не нужного ХЕА завершится не простой реконструкцией по Чайлду или Лигайдакису а уже более сложным вмешательством+спаечный процесс. Сейчас во многих ЦРБ есть лап стойки=можно сделать лап.контролированную холецистостому (если нет условий для УЗ-контроля). А там где нет ни стойки, ни УЗ, ни ЭРПХГ таких больных лечить не стоит, благо механическая желтуха предоставляет достатчный временной интервал для транспортировки в соседний центр.
== С этим трудно не согласиться. К сожалению, многие ЦРБ только мечтают приобрести стойки. И там где их нет,и соседний центр находится на расстоянии более 1000 км (тут на форуме такие есть),если уж залез в живот-должен знать как из него уходить.К сожалению холецистостома,самая простая из всех дренирующих желчные пути операций, или забыта или забывается,ну не кошерно хирургу не делать внутреннее дренирование,вот и пытаются,что-то сделать...
2) По поводу показаний "сразу после обследования в нашей клинике" - если я правильно понял, Вы стоите на позиции отсутствия необходимости в предварительной декомпрессии желчных протоков перед ПДР. В этом я с Вами полностью согласен, однако наш протокол предусматривает двухэтапное лечение с эндоскопическим дренированием на первом этапе. Это факт, который мы в скором времени изменим но пока он остается фактом...
== Считаю,что декомпресия желчных путей (в разумных случаях)только затягивает время на обследование больного и оперативное лечение. К тому же КТ должно быть выполнено вначале всех исследований,иначе не возможно избежать интерференций эндопротеза,даже если это и пластиковая трубка. Почему в разумных случаях? При тяжелых холестазах (в среднем более месяца желтухи,а у некоторых по кол-ву билирубина,если более 14 мг%) лучше всё же дренировать холедох,чтобы уменьшить опасность осложнений при желтухе. А если у больных с желтухой есть холангит,то тут без билиарных эндопротезов не обойтись
3) По поводу "обследовать до победного конца" - я старался не растягивать первый пост по пациенту, но сейчас уточню. Все обследования представленные мною были выполнены не у нас. К нам пациент обратился в начале недели с желтухой. Выполнео УЗ, анализы и все. Далее в тот же день терапевтическая (стентирование) ЭРПХГ+отказ эндоскописта от выполнения биопсии в виду ее заведомой неинформативности. МРТ планируем выполнить с целью оценки резектабельности и поиска метастазов в печени, КТ - поиск метастазов в легких. (последнние КТ и МРТ в конце лета а мы не пользуемся данными более чем 4-х недельной давности). ПЭТ в столице - лично меня не удовлетворяет (не в обиду специалистам его проводящим) посему данный вариант не рассматриваем. Да и на что он мог бы повлиять? Согласно нашему протоколу - резектабельная масса в периампулярной зоне+отсутствие метастазов=ПДР. Насколько мне известно ПЭТ в рутинный протокол обследования периампулярного рака включать пока не рекомендуют нигде.
Артем
== ПЭТ помогает дифференцировать хронические панкреатиты и аденокарциномы,говорят что позволяет оценить наличие МТС. Техника дорогая и в рутинный метод включать её нельзя. О ПЭТ я подумал читая Ваш случай,когда диагностика не ясна,а в чисто "спортивном" плане, уж очень хотелось бы знать аденокарцинома или хронический панкреатит,хотя метод не 100%,и до сих пор в изучении.
