Штатное обеспечение оказания экстренной медицинской помощи в больничных учреждениях

[D-r Endo]

Штатное обеспечение оказания экстренной медицинской помощи в больничных учреждениях
http://www.zdrav.ru/articles/practice/d ... p?ID=77718

Одна из задач больничного учреждения – оказание медицинской помощи больным и пострадавшим по показаниям, угрожающим жизни. Как показывает практика последних лет, четкая организация оказания экстренной помощи приобретает особое значение при массовом поступлении пострадавших – например, при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Качество организации помощи в значительной мере зависит от наличия в ЛПУ необходимых ресурсов, в том числе кадровых.

В настоящее время действует несколько нормативных документов, касающихся штатных нормативов больниц для обеспечения оказания экстренной медицинской помощи. Так, в соответствии с действующими приказами Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей”, от 06.06.1979 № 600 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек” и от 26.09.1978 № 900 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов” (приказом Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 эти документы объявлены рекомендательными) штатные нормативы областных, краевых и республиканских больниц устанавливаются следующим образом:
– для оказания экстренной хирургической, травматологической, гинекологической и офтальмологической помощи количество должностей врачей соответствующих специальностей (хирургов, травматологов-ортопедов, акушеров-гинекологов, офтальмологов) определяется органом управления здравоохранением (по подчиненности ЛПУ) в зависимости от объема этой работы, сверх должностей врачей, предусмотренных по соответствующим отделениям;
– для оказания экстренной хирургической, гинекологической и офтальмологической помощи количество должностей операционных медицинских сестер, а для экстренной травматологической помощи – должностей медицинских сестер устанавливается соответственно должностям врачей, вводимым для указанных целей;
– при оказании экстренной хирургической и гинекологической помощи и круглосуточном дежурстве врачей-хирургов и врачей –акушеров-гинекологов предусматривается такое количество должностей лаборантов, при котором обеспечивается работа лаборанта в вечернее и ночное время;
– при наличии должностей врачей для оказания экстренной хирургической и травматологической помощи предусматривается одна должность рентгенлаборанта в смену на каждый используемый при оказании экстренной помощи рентгеновский аппарат;
– при оказании экстренной травматологической помощи дополнительные должности санитарок устанавливаются в зависимости от объема работы.

По отделениям сосудистой хирургии для оказания экстренной помощи в выездных условиях дополнительно предусматривается одна-две должности врача – сердечно-сосудистого хирурга.

По отделениям экстренной и плановой консультативной помощи устанавливается одна должность заведующего отделением – врача-терапевта; должности врачей для оказания помощи взрослому населению из расчета 0,65 должности (суммарно) на 100 тыс. взрослого населения области (края, республики) и для оказания помощи детям (при отсутствии соответствующей детской больницы) – по штатным нормативам детских областных (краевых, республиканских) больниц. Предусматриваются также шесть должностей фельдшера и две должности санитарки.

По отделениям экстренной и плановой консультативной помощи детских областных, краевых и республиканских больниц должности врачей для оказания плановой и экстренной консультативной помощи устанавливаются из расчета 0,65 должности (суммарно) на 100 тыс. детей, проживающих в области (крае, республике).

В 2010 г. появился еще один документ, вводящий рекомендуемые штатные нормативы, – приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 586н “О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179” (1).

Согласно этому приказу скорая медицинская помощь (далее – СМП) помимо станций СМП, отделений СМП и лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную (санитарно-авиационную) СМП, осуществляется также отделениями экстренной медицинской помощи (далее – ЭМП). Такие отделения ЭМП могут быть созданы в ЛПУ, имеющих коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи. При соблюдении указанных условий допускается преобразование функционирующего отделения СМП в отделение ЭМП.

Структура и штатная численность персонала отделения ЭМП устанавливаются руководителем ЛПУ в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами для стационарного отделения СМП, приведенными в приложении к утвержденному Порядку. В то же время их функции кардинально различаются: отделение СМП оказывает помощь только на догоспитальном этапе, а отделение ЭМП – как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе.

Так, в структуре отделения ЭМП рекомендовано предусмотреть: регистратуру-диспетчерскую, подразделения для больных (пострадавших), находящихся в удовлетворительном состоянии (в т. ч. пост медсестры, смотровые кабинеты, процедурные кабинеты), в состоянии средней тяжести (в т. ч. пост медсестры, смотровые кабинеты, процедурные кабинеты), с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения) и больных (пострадавших) с подозрением на наличие инфекционных заболеваний (в т. ч. пост медсестры, палаты для временного размещения больных (пострадавших), инфекционный изолятор), кабинеты для проведения диагностических и лечебных мероприятий (в т. ч. кабинеты клинико-лабораторной диагностики, электрокардиографического исследования, рентгенологический кабинет, кабинеты компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопии, кабинеты для гипсования и перевязочный кабинет, операционную, палаты реанимации и интенсивной терапии, палаты динамического наблюдения и краткосрочного пребывания (с постом медсестры), помещения врачебной выездной бригады скорой медицинской помощи).

Рассмотрим, что следует учесть главному врачу ЛПУ при использовании штатных нормативов, рекомендуемых новым Порядком. При составлении штатного расписания ЛПУ обязательным является указание правильных наименований специальностей работников. Использование наименований, не соответствующих утвержденным номенклатурам, часто приводит к сложным ситуациям при пенсионном обеспечении работников, при установлении режима труда и отдыха и т. д. Разрешение такого рода конфликтов нередко производится в судебном порядке.

В настоящее время утверждены номенклатуры:
– специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ (приказ Минздравсоцразвития России от 24.03.2009№ 210н);
– специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития России от16.04.2008 № 176н).

Приказом Минздрава России от 20.01.1999 № 28 утвержден Перечень хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений. В табл. 1 приведены примеры наименований, использованных в приказе № 586н, которые не рекомендуется указывать в штатных расписаниях ЛПУ как не соответствующие номенклатуре.

табл1.gif

В документах, устанавливающих штатные нормативы, принято использовать термин “должность”, что подразумевает выполнение установленного объема работы, соблюдение режима труда и отдыха. В Порядке использован другой термин – “штатные единицы”, однако в нем не приводятся его определение и описание отличия от термина“должность”.

В нормативно-правовых документах принято представление нормативов численности в двух формах: штатных нормативах и типовых штатах. Штатные нормативы требуют определенных расчетов, основанных на величине нормативного показателя по труду (численность населения, число коек и т. д.), и применяются, как правило, для медицинского персонала. Типовые штаты не предусматривают таких расчетов, устанавливаются на учреждение (или подразделение) той или иной мощности и применяются для нормирования численности немедицинского персонала.

В Порядке фраза “из расчета” приводится только в сносках к отдельным положениям, что приводит к неоднозначности трактовок. Например, для обеспечения круглосуточной работы палаты интенсивной терапии и реанимации предусмотрено 4,75 штатной единицы медицинской сестры-анестезиста на четыре койки. Если показатель расчетный, то при наличии шести коек нужно установить 7,125 должности, а если нерасчетный, то на шесть коек устанавливается лишь 4,75 должности – так же, как и на четыре койки. Мы рекомендуем использовать расчетные показатели.

Нормативы численности медицинского персонала больничных учреждений определяются исходя из числа коек. В приказе № 179 используется другой показатель – число поступающих больных (пострадавших) в сутки. Порядок определения этого показателя приказом не установлен – возможно, имеется в виду расчет путем деления годового числа поступающих на 365. Однако при использовании нового показателя нужно учитывать колебания числа поступлений больных в зависимости от времени года, дня недели, времени суток.

Еще одна особенность нового приказа – разное число должностей различных специалистов для обеспечения круглосуточной работы. Например, предлагается установить по 1,5 должности врача клинико-диагностической лаборатории и врача ультразвуковой диагностики,3,25 должности медицинской сестры процедурного кабинета, 4,75 – медицинской сестры-анестезиста и т. д.

Следует заметить, что в рекомендуемых штатных нормативах, являющихся приложениями к другим порядкам оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России в2010 г. (от 12.04.2010 № 228н, от 20.04.2010 № 255н, от 01.06.2010№ 409н, от 03.06.2010 № 418н) используется универсальный показатель – 4,75 должности.

Действительно, такая цифра в качестве одной из величин фигурировала в методических указаниях Минздрава СССР от 20.08.1981№ 02-14/32-14 (в частности, указывалось, что для должности, по которой предусмотрен 6,5-часовой рабочий день и 18-дневный отпуск, необходимо 4,752 должности на один круглосуточный пост. В то же время наряду с этой цифрой использовались и другие – например, 4,472 должности при 7-часовом рабочем дне и 18-дневном отпуске, 6,348 должности при 5-часовом рабочем дне и 30-дневном отпуске).

За тридцатилетний период произошли изменения как в методике расчета, так и в конкретных величинах:
– осуществлен переход на расчет недельной продолжительности рабочего времени (по пятидневной рабочей неделе);
– при совпадении праздничных дней с выходными дни отдыха переносятся на следующий после праздничных и выходных день;
– изменена продолжительность рабочей недели: не более 39 ч для медицинских работников (ст. 350 ТК РФ); для ряда должностей и (или) специальностей – 36, 33, 30 или 24 ч в неделю (постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101);
– изменено число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные дни;
– изменена продолжительность трудового отпуска и порядок его исчисления (не в рабочих, а в календарных днях).

В связи с этими изменениями расчет годового баланса рабочего времени должности Б проводится по формуле:

формула1.gif
где m – продолжительность рабочей недели (в часах);d – число рабочих дней в году при пятидневной рабочей неделе; n – число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные дни (в течение года);z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.

Например, годовой баланс рабочего времени должности в 2011 г.при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске (в календарных днях) составляет 1775,4 ч (С учетом 248 рабочих и трех предпраздничных дней.)

Расчет численности должностей для обеспечения круглосуточной работы Д проводится по формуле:
формула2.gif
Тогда при годовом бюджете рабочего времени должности, равном 1775,4 ч, для обеспечения круглосуточной работы необходимо 4,934 должности.

Итоговые данные расчета численности должностей при разных режимах труда и отдыха, необходимых для обеспечения круглосуточной работы в 2011 г., приведены в табл. 2.

таблица2.gif

Как видно из приведенных данных, численность должностей для обеспечения работы круглосуточного поста колеблется от 4,934 до 8,800 должности. Следовательно, работа круглосуточного поста не может быть обеспечена, если численность должностей составит 4,75, как это рекомендовано приказом Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 586н.

Установление численности большинства должностей среднего и младшего медицинского персонала больничного подразделения связано с применением 3-степенной или 2-степенной систем обслуживания. При 3-степенной системе обслуживания в оказании медицинской помощи госпитализированному пациенту участвуют врач, медицинская сестра и санитарка, а при 2-степенной – врач и медицинская сестра(санитарка проводит уборку подсобных помещений). Нормативная численность должностей медицинских сестер, устанавливаемая для обеспечения работы круглосуточного поста, при 2-степенной системе обслуживания на 5–7% больше, чем при 3-степенной, что не учтено в приказе № 586н, но должно быть принято во внимание при составлении штатного расписания ЛПУ.

Деятельность выездных бригад СМП должна обеспечиваться, в том числе, персоналом, не входящим в состав этих бригад – например, медицинскими работниками по приему вызовов и передаче их выездной бригаде. Штатное обеспечение этого персонала в приказе отсутствует.

Для определения численности должностей специалистов лечебно-диагностической службы, устанавливаемой в зависимости от объема работ, в регламентирующих документах обычно принята запись: “в зависимости от объема работы и расчетных норм нагрузки (обслуживания)”. В рассматриваемом документе указано на расчет численности “в соответствии с принятыми нормативами расчетов”. Однако на сегодняшний день утвержденных нормативов не существует, поэтому рекомендуется опираться на расчетные нормы и объем работы.

Резюмируя все сказанное, хотелось бы подчеркнуть, что практическое применение рекомендаций приказа Минздравсоцразвития России № 586н требует взвешенного подхода, учета положений всех действующих нормативно-правовых документов, обязательных для исполнения.

Источник информации

1. Опубликован в журнале “Здравоохранение”. 2011. № 1.

[D-r Endo]

К сожалению таблицы и формулы не скопипастились, желающие ознакомиться детально могут перейти на первоисточник (см. выше)