Будем работать..
А сейчас я перечитал главу доктора Б. Рамана - огна, безусловно, лучше нашей..
Я представляю вашему вниманию перевод главы из книги Шайна и его коллег, из которого вы сможете (надеюсь
) понять, насколько непривычно тяжек труд хирургов в странах 3-го мира...Глава 11
Страны развивающегося («третьего») мира Б. Рамана
Приватизация, в сущности, единственная альтернатива государственной неэффективности и коррумпированности. Фактически, это и не выбор вовсе... это взаимовыгодный деловой контракт между частной компанией (предпочтительно иностранной) и правящей элитой Третьего Мира.
Arundhati Roy
Третий Мир
Многие из вас только слышали о Третьем Мире, но никогда его не нюхали. Без сомнения, некоторые из вас проживут там всю свою несчастную жизнь, но представителям Запада необходимо знать больше, намного больше. Самая природа этих шизофреничных (читай сумасшедших) общественных укладов способна порождать весьма странные и хлопотные ситуации, неподдающиеся иноземному пониманию.
Представьте себе пациента, умирающего в убогом государственном госпитале от перфоративной язвы лишь только потому, что не было свободных коек (или операцию сделали слишком поздно), и другого, с возможным ранением мочеточника во время лапароскопической роботической гистерэктомии, выполненной в фантастической частной клинике того же города; налицо определенного рода противоречия (рис.11.1). Вы можете стать свидетелем диких вариаций, касающихся природы хирургических осложнений, будучи хирургом из страны третьего мира или хирургическим студентом. Приятно слышать (не без Schadenfreude! - злорадство) от некоторых моих американских друзей, что подобного рода противоречия можно встретить и в США, например, в определённых клиниках Нью-Йорка. И медицина третьего мира не ограничивается Индостаном или Африкой. Достаточно взглянуть на Россию, с ее громадной разницей в качестве частной и государственной хирургической помощи, чтобы убедиться - «Третий Мир» повсеместно.
Общие соображения
Система здравоохранения стран третьего мира страдает множеством недугов, которые в совокупности оказывают влияние на частоту и характер хирургических осложнений:
• Плохая подготовка хирургов, ассистентов, технического персонала, операционных и медицинских сестер: многие хирурги выполняют свою первую в практике гемиколэктомию или ПДР, которым их никто не учил.
• Плохой контроль или его отсутствие за медицинской деятельностью: каждый делает, что хочет.
• Шарлатанство рулит. Или «дворник, думая, что умеет, сел порулить самолетом, пока пилот в
туалете».
• Вмешательства, продвигаемые индустрией: никакого FDA, способного помешать научному
прогрессу J?!
• Отсутствие гигиены и стерильности: тараканы и крысы бродят по госпиталям. В мою бытность
студентом\резидентом я находил личинки мух в дренажных трубках! (Они могут быть и полезными -
прочищают трубки).
• Пациенты часто поступают с запущенными/некурабельными заболеваниями: вам необходимо
поработать здесь, чтобы понять, о чем я говорю!
• Большая нагрузка: можете представить, что я выполнял по 20-25 операций (преимущественно
лапароскопических) в день? Многие другие также выполняют безумный объем работы. Так исторически повелось, что хирурги чувствуют себя обязанными приписать несколько нулей в графе выполненных ими операций. Я шучу по этому поводу, что мы, индийцы, изобрели ноль, и мы воспринимаем этот факт слишком серьезно.
• Система поддержки никакая: хирург делает отличную работу, но обеспечение в БИТ жалкое, и пациент к утру мёртв. Нередкое событие.
• Экономические соображения: операция может быть выполнена без необходимости только из соображений выгоды (поправьте меня, если я ошибаюсь, но не встречается ли такое и в столь развитых странах, как США?). С другой стороны, операция, которая спасает жизнь, откладывается по причине финансовой несостоятельности (пациент не может заплатить!). Страховое обеспечение неадекватное и скудное.
• Аутопсия непопулярна, так что у вас нет возможности учиться на летальных исходах ваших больных.
Бедняги, которым приходиться выживать или процветать в таких условиях, кто так же откровенен и смел, как я J?, могут дописать этот неполиткорректный список. Как бы мне хотелось закончить здесь эту главу громкими словами: «профилактика и лечение осложнений в странах Третьего Мира должна быть такой же, как и в развитых странах. Пожалуйста, посмотрите другие главы этой книги...». Но, к сожалению, ситуация безнадежна и вряд ли улучшится (так же как и длительное перемирие на Ближнем Востоке). Поэтому я продолжу калякать специфический алгоритм того, как предупреждать и лечить осложнения в наших хаотических условиях – как выжить в джунглях!
Перед операцией
• Осматривайте старика или старушку на каталке\носилках с заботливым скептицизмом. Под этим я имею в виду и сопереживание к страданиям пациента, и бдительность по поводу того, какой вред вы можете нанести ей\ему трудно переносимым хирургическим вмешательством. Как правило, это запущенные неизлечимые больные, истощенные, с низким уровнем альбумина, плохими легкими и сердцем. Старайтесь обойтись консервативными мероприятиями, обсудите риски с родственниками.
• Всегда считайте рак местнораспространенным или метастатическим, пока не доказано обратное. Это не пустопорожняя общая фраза, а просто риторическое наставление: вы уверены, что запланированная вами ПДР или экстирпация пищевода так необходимы данному пациенту? А может, здесь уже имеются метастазы, например, в чревных лимфатических узлах. Ведь это так типично для хирургов стран Третьего Мира - экономить на КТ. Тут возникает вопрос, действительно ли ненужная лапаротомия - более дорогостоящая и рискованная процедура исследования, или все же нет. Здесь преимущества томографии явно сильнее.
• Выбирайте лечебный алгоритм у пациентов с ожирением, не отступая от принятых стандартов. Не забывайте о профилактике тромбоза глубоких вен, когда это показано. Мне приходилось помогать хирургам, чья безупречно выполненная операция заканчивалась летальным исходом в палате. Причина общая для всех – отсутствие понятий о ТГВ/ТЭЛА и необходимости в профилактике.
• Не набрасывайтесь на больного с перитонитом с немедленной операцией. Оцените гемодинамические показатели и необходимость значительного предоперационного восполнения жидкости: как правило, она есть! Может быть, для достижения лучшего результата есть смысл поменять антибиотик, назначенный при поступлении. Хирурги старой гвардии безоговорочно убеждены, если они открыли живот и удалили все токсины, то почки заработают и пациент поправится. Я видел хирургов, выписывающих справку о смерти вскоре после таких заявлений. Учитесь на ошибках других. Или делайте свои. Ваш выбор.
• Не делайте ненужных или непоказанных операций! Не уверен, что это первый уровень доказательной медицины, но именно после таких вмешательств случаются неприятности. Не удаляйте голубые аппендиксы. Пожалуйста, оставьте их на месте, я настаиваю.
• Оперируйте только то, что вы хорошо умеете. Гинеколог потерял свою лицензию, когда потерял пациента после аппендэктомии. Скажете ничего особенного, даже гинеколог способен удалить аппендицит? Но не тогда, когда пациент - мужчина. Это делает его беззащитным в правовом поле.
• Какие исследования в минимальном объеме следует считать необходимыми? Не растрачивайте ресурсы на обследование молодого пациента, которому предстоит рутинное оперативное вмешательство. Сберегите их для больных пожилого возраста, с непонятным диагнозом, онкологическим заболеванием ЖКТ, с тяжелым послеоперационным периодом и так далее. Это означает, что некоторым молодым пациентам с ревматизмом можно выполнить операцию на клапанах, не забывая только главного: УЗИ сердца и профилактику эндокардита. Перед любым сложным вмешательством необходимо определить уровень альбумина. Не стесняйтесь отложить операцию (ПДР или колэктомию) до тех пор, пока не восполните дефицит питания, что отразится на общем состоянии и уровне альбумина. Скажете: «Но это практически невозможно»?. Ну что ж, тогда будьте готовы к плохому исходу.
• Чем можно пренебречь? Когда под рукой нет фантастических радионуклидных лабораторий и ПЭТ\ШМЭТ, то у вас нет выбора. Довольствуйтесь тем, что имеете, опираясь на максимальный здравый смысл и супермаксимальные этические стандарты.
• Доведите до людей адекватную информацию! Постарайтесь доходчиво объяснить суть предстоящего вмешательства, и что может пойти не так: сделайте это! А если больной «сбежит», на это у него есть право. Забудьте. Никогда не сожалейте об ушедшем пациенте.
• Как обезопасить освоение новых операций? Оперируйте под присмотром и будьте готовы бороться с осложнениями. Например, если это лапароскопическая операция, будьте готовы бороться с осложнением путем перехода к открытому вмешательству. В противном случае глупо все это затевать, это не в ваших интересах, не говоря о пациенте.
• Когда сказать «нет» пациенту? Когда у вас есть ощущение, что операция сопоставима с экзекуцией, надо сказать «нет». На уровне периферии это будет означать перевод в более крупное лечебное учреждение. Предостережения обычно ясно написаны на лбу: умирающий пациент, низкий альбумин, анемия, терминальная стадия заболевания и другие признаки, обозначающие чёрным по белому «запущенного больного».
• Ну, скажем, перед вами пациент с признаками шока на 5-е сутки после лапароскопической холецистэктомии, вся картина кричит – «у меня ранение желчного протока»! Отправьте больного или позовите на помощь, если не умеете выполнять сложные реконструктивные операции на желчных путях. Если чувствуете, что родственники пациента вам не доверяют – отправьте пациента в другую больницу! Это просто здравый смысл, не более того.
• Доверие – это двусторонние отношения. Не вступайте в тесные финансовые взаимоотношения с пациентом («заплати мне Х, за то, что я сделаю Y, все включено»). Несмотря на то, что это общеизвестная практика во многих госпиталях стран третьего мира, все это потенциально опасно и может вылиться в конфликт интересов. Такие конфликты порождают рост летальности. Ваше хирургическое долголетие напрямую связано с долголетием ваших больных.
