Хирургия щитовидной железы

[JanSchmidt]

[Серый]

Странно в 21 веке читать о Местной Инфильтрационной Анестезии при лечении заболеваний щитовидной железы. Если мне не изменяет память,в мире существует всего лишь три операции на щитовидной железе - Тироидэктомия тотальная,резекция доли и резекция доли с перешейком.
Кому нужны эти субтотальные с оставлением полюсов или по Николаеву? Это давно пройденный этап мировой щитовидной хирургии. Ну так просто после тироидэктомии назначить тироксин и всего 0,1 мг,а если недостаточно - подключить эутирокс (у него есть разные дозы, начиная от 0,025 и до 0,1 т.е. можно подобрать дозу в зависимости от количества вырабатываемых гормонов, контроль тиреотропина и свободного Т4 через каждые три месяца достаточен).
Лучше,чем визуальный контроль, в хирургии щитовидной железы, пока ещё не придумали. Да! очень хорош электростимулятор рекуренца, но стоит, ну Херову тучу денег. Поэтому, если есть опыт, идите выделять верхний полюс ,затем нижний и тут остановитесь. Здесь начинается поиск рекуренса. Связка Барри, которая фиксирует часть щитовидной железы к щитовидному и крикоидному хрящу, вместе с мышцами (пальцем находите борозду между крикоидным и щитовидным хрящами, именно здесь нерв уходит под связку, делая дугу выгнутую кнутри).
Чтобы увидеть нерв, надо сделать гидравлическую препаровку, набрать в шприц 5-10мл физраствора и под давлением, прижимая к трахее, ввести жидкость в это место. Ткани,насыщенные водой, становятся почти прозрачными и это позволяет распознать белый тяж, похожий на нерв. А если по время препаровки вы увидели, что нерв делает дугу (что подтверждает,что это он), то осталось только контролировать эту дугу и продолжать мобилизовать железу.
Ну, примерно, так.
У кого есть другие методы идентификации нерва, представьте пожалуйста. Электростимуляция необходима при раковом поражении щитовидной железы. При мультинодулярных и единичных узлах можно обойтись без электриков.

[Серый]

Куда же делись умельцы в хирургии щитовидной железы? Я тут написал несколько строк,которые не могут быть приняты как какая-то постоянная величина, но никто ничего не написал в течении 2 суток. Хотя это нормально или не нормально... не знаю... Ну зачем сегодня орерировать многоузловой зоб или тиротоксикоз. Должны же быть показания что и когда оперировать? или будем оперировать только лишь потому,что ВЕЛИКИЙ Николаев придумал субтотальную субкапсулярную тироидэктомию?

[Илья Пигович]

А никто ничго не написал, потому что никто из умельцев в хирургии щитовидной железы не знает, что в этой теме написан ответ.

[Карлов Денис]

Я плохо разбираюсь в щитовидной железе, но обращал внимания на работу своего учителя, ИМХО -показания:
1. Узловой зоб, узел на УЗИ более 3см.
2. Многоузловой зоб, один из узлов более 3см.
3.Диффузно-токсический зоб, медикаментозно компенсированный тиреотоксикоз.
онко показания в счет не беру....Серый, поправьте пожалуйста!!

[Серый]

В Москве есть очень хороший ЭРЦ, в тиронете всё написано и всё разжевано для тех,кто занимается Щитовидной железой. Надо только читать...

IV. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
4.1. Физикальное исследование

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. Алгоритм обследования пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями (см. ниже) представляется наиболее разработанным. Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпируемых образований («фокальных зон», «зобных изменений», кальцинатов и прочих эхографических феноменов) небольшого размера (менее 1 см в диаметре) сомнительно, а алгоритм обследования таких пациентов остается предметом дискуссии. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.

4.2. Лабораторное исследование

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.

4.3. УЗИ щитовидной железы

УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разыми исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

4.4. Радиоизотопное сканирование

Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc. При обследовании пациентов с узловым зобом основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ. Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом. Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:

неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ;
неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;
метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный);
пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Основными показаниями для проведения сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются:

сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);
подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основной группой риска в этом плане являются пациенты пожилого и среднего возраста;
Ещё более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Её протокол и показания остаются предметом дискуссии.

4.5. МРТ и КТ

МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике узлового зоба, при весьма значительной стоимости. Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ.

4.6. ТАБ щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70 — 98% (в среднем около 80%), а специфичность — 70 — 100% (в среднем 92%). В некоторых случаях цитологическое исследование не является окончательным (так называемые, промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные, аспираты). На основании данных ТАБ, как правило, невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, т.н. гюртлеклеточный) от аденомы, поэтому предлагается формулировать цитологическое заключение фолликулярная опухоль (неоплазия) из А или В-клеток, и считать их подозрительными на злокачественные (промежуточными, неопределенными) рекомендовать хирургическую вмешательство со срочными гистологическим исследованием. Редко в эту группу попадают аспираты, подозрительные на папиллярный рак. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ продолжают обсуждаться, тем не менее, контроль УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАБ, особенно, когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10 — 25% всех узлов ЩЖ) и при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе. В специализированных центрах доля неинформативных пункций при узловом зобе составляет около 5 - 10%. Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются:

узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);
проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.
Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие:

Неопухолевые заболевания ЩЖ
Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Подострый (гранулематозный) тиреоидит
Злокачественные опухоли
Папиллярная карцинома
Медуллярная карцинома
Анапластическая карцинома
Лимфома
Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):
Фолликулярная неоплазия
Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази
Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

Эти данные абсолютно! адекватны данным Европейского и Американского сообществ патологии щитовидной железы.
Дерзайте. Лучше, чем Мельниченко и Фадеев не напишешь. Читайте на Тиронет

[Наталья Сергеевна]

вопрос:
1-как боритесь с парезом гортани?
2- если случился срединный парез, наложена трахеостома, что дальше делаете?

[Серый]

А зачем с ним бороться,просто рекуренсы не секите. Правда у больных с раковыми поражениями бывают случаи вовлечения рекуренса,как правило с одной стороны. Двухстороннее вовлечение крайне редкое (анапластическая карцинома) и без трахеостомы здесь не обойтись,с нею до конца жизни. Раки гортани мы не лечим. Это прерогатива ЛОР.

[Наталья Сергеевна]

вы не поняли вопрос!
если парез уже случился, что делать???
рекуресны выделяю как могу, но бывает так, что как его не выделяй-происходит парез и всё тут(((
и как вы правильно заметили, при раке щ\ж бывает что не разберешь где что и убираешь всё подряд.

[Серый]

вы не поняли вопрос!
если парез уже случился, что делать???
-------------------------------------------------
Уважаемая Наталья Сергеевна,если Вас интереует,что делать при пересечении обоих рекуренсов,то ответ очевиден - трахеостомия,не выходя из операционного блока, если имеется стридор. Но чаще всего встречаются различной степени нарушения дыхания,при которых нет необходимости в трахеостомии. После постановки диагноза с привлечением ОРЛ тактику выбираем вместе с ними. В основном лечебная физкультура. При повреждении одной связки мы их направляем в физиотерапевтический кабинет для постановки голоса. Более 90% случаев пареза голосовых связок временное явление и к концу 6-й недели-1 года всё восстанавливается бесследно. Иначе говоря,если парез случился,то это не самое страшное в наше жизни.При минимальной дисфонии контралатеральная голосовая связка возьмет на себя роль единственной и основной. А при постоянной дисфонии,абдукционной (это когда связка не абдуктирует и не помогает в производстве голоса) наши ОРЛ ставят протезы связки под местной анестезией.У меня до этого ещё не доходило,но вы же знаете от этого никто не застрахован. Тут правда Ян предлагал для нахождения возвратного нерва (не он,но в европах многие пользуются) так называемый электростимулятор. Я представляю его необходимость в случаях раковой инфильтрации этого нерва или вовлечения его в раковую опухоль. А так всё просто,только надо знать анатомию.

[Наталья Сергеевна]

ясно.
а можно узнать какую лечебную гимнастику предлагаете больным конкретно?

[Серый]

Уважаемая Наталья Сергеевна,существует так называемая терапия дэ фала, у нас, вероятно,логопед. Мне это не интересно и я этим не занимаюсь. Но голос они ставят

[Карлов Денис]

Может я не там читаю, но показаний к операциям на щитовидной железы на сайте Тиронет не нашел........

[Серый]

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА
---------------------------------------------------------------
Понимаете доктор Карден, такие вещи читаются а не перелистываются,а потом некоторые просят,где же показания? Ну так просто прочитать всё это. А там всё расписано с доказательностью.

[JanSchmidt]

Сегодня снял... (с головного конца)...