Будущее коронарной интервенции

[asket]

Хочу поделиться на мой взгляд очень правильными мыслями одного из известнейших интервенционистов России Автандила Бабунашвили. Согласен с ним абсолютно, жаль до 5* нам сложно дотянуть из-за технических причин, но 3* абсолютно реально.

"Куда движется коронарная интервенция, как составная часть инвазивной кардиологии? В сторону оптимизации, как это ни банально звучит. Обычный путь, который проходят все новые медицинские технологии от первичной эйфории применения (лечит все, лучше всех) до оптимизации. У некоторых методик этот путь длиннее, у некоторых короче. У стентирования этот путь оказался длиной в четверть века – с начала 90-х до конца 2010-х.

В чем собственно заключается оптимизация? Это улучшение результатов применения технологии ангиопластики и стентирования за счет РЕАЛЬНОГО клинического применения нескольких постулатов:

1. Стратификация риска (применение для этих целей ТОЛЬКО SYNTAX II шкалы) и определение лучшей стратегии реваскуляризации.
2. Реваскуляризация лишь и только поражений, вызывающих ишемию (предпроцедурные нагрузочные пробы, интраоперационные FFR/iFR)
3. Применение только DES, и то последних III-IV генерации с толщиной балки менее 80мкм и с покрытием лекарством лимусного ряда вне зависимости от абсорбируемости полимерного покрытия
4. Обязательная оптимизация процедуры с помощью внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ и/или ОКТ)
5. Достижение экспертного уровня в результатах реканализации ХОКА (успех 90% и более)

Соответствие этим, и именно этим критериям (постулатам) является сегодня top-ом эффективности катлаба и реваскуляризации. Почему я включил отдельным пунктом достижение экспертного уровня в реканализации ХОКА? потому что, во первых, таких пациентов не менее трети из всей реальной когорты хронических и острых пациентов, и во вторых, успешная реканализация ХОКА реально улучшает отдаленные клинические исходы (об этом был баттл на пикче 2018 в Ростове). Нельзя игнорировать и обходить проблему реканализации ХОКА и заниматься только стенозами. Это будет неполная картина лечения хронических стабильных пациентов.

Это не имплантация стента где попало, видя на глаз поражение, которое ПО МНЕНИЮ КОНКРЕТНОГО ИНТЕРВЕНЦИОНИСТА, заслуживает стент. Это максимальная обьективизация процесса, максимальное подведение эвиденса под каждой процедурой. Только тогда коронарная интервенция станет оптимальной. Понятно, что количество имплантированных стентов станет меньше, но станет столько, сколько нужно для лучшего результата («лучше меньше да лучше», помните крылатую фразу?).

Скажете, что все это очень дорого и недостижимо в наших условиях, чтобы все катлабы соответствовали всем этим критериям на просторах нашей страны? И чтобы в каждом конкретном случае применили бы все эти принципы? Согласен, это невозможно во всех катлабах, а и не надо. Во всем мире, наверное, будет около сотни катлабов, удовлетворяющих всем этим пунктам. Я бы предложил ранжировать катлабы аналогично гостиницам по звездной системе. Соответствие и реальное применение всех постулатов – 5 звездочный катлаб, соответствие 4 и менее постулатам 4 звезды и менее и тд.

Я почему об этом написал? Во первых, в последнее время много думается именно об оптимизации коронарных интервенции, видя отдаленные результаты собственные и моих коллег за прошлые годы и критически переваривая весь эвиденс, и во вторых, просто вспомнил об исследовании SYNTAX II (22 клинических центра Европы, 450 пациентов). Это исследование, несмотря на недостатки дизайна (single arm, нерандомизированный open label) и методологии (наложение результатов на результаты известных ранее исследований), тем не менее показало, что в сравнимых когортах пациентов результаты применения принципов (5 постулатов, приведенных выше) гораздо лучше в плане клинических исходов; притом, любых –летальность, ИМ, тромбоз стентов, повторных реваскуляризации. Даже сравнивая не только PCI arm, но и PCI Arm с CABG arm в известном старом исследовании SYNTAX.

Чем отличается SYNTAX II от старого SYNTAX? Помимо разной генерации применённых стентов?

Во первых, 31% поражений в SYNTAX II были отклонены для стентирования на основании FFR/iFR и в результате пролечено меньше поражений на пациента, чем в старом SYNTAX.
Во вторых, частота успеха реканализации ХОКА в SYNTAX II составила 87% в сравнении с 53% в старом SYNTAX.
В третьих, частота применения внутрисосудистой визуализации составила 85% в сравнении 4% (!) в старом SYNTAX.

К чему это привело, смотрите на кривые Каплан-Мейера.

Всего 0,9 %(!) отдаленных тромбозов стентов. Всего 14 пациентов (3%, всего 3% Карл) с повторной реваскуляризацией из 454 и из них всего 3 (!) пациента с deferred stenting на основании FFR/iFR. Еще одно доказательство, что на основании гемодинамики можно спокойно и безопасно не ставить стенты, где на глаз кажется, что надо.

ЗАНАВЕС!

Думаю, получен хороший эвиденс, осталось провести прямое сравнение клинических практик с применением принципов SYNTAX II и с обычной практикой определения стентабельного поражения «на глаз» и на основании только ангиографии. Понятно, что исследование относится к стабильным пациентам с 3-х сосудистым поражением, но именно эта когорта является наиболее многочисленной и наиболее спорной в решении вопросов реваскуляризации. Хотелось бы еще видеть комплаентность пациентов к ОМТ в течение всего периода наблюдения."

[Zara]

Мы так давно интуитивно и работаем, просто нет технических возможностей все это обеспечить. Согласен с изложенным на 100 процентов. Много есть мыслей на эту тему, но они не для печати.