Кто прав? Кто виноват? Ну и вообще... мысли по поводу и без.

[Karhorot]

Мальчик 15 лет, болен в течение 2 суток, ранее не обращался. Двое суток многократная рвота, боли в животе. Двое суток только пьёт, не ест. Анамнестически гастро-патологии не отмечали.
Около 10:00 3-го дня - усиление болей. Доставлен СМП в 18:30.
Положение вынужденное, щадит живот. Живот не вздут, напряжения нет (!), при глубокой пальпации - активно напрягает. Наибольшая болезненность - правое подреберье. Положительный френикус-симптом.
В нашей прекрасной больнице, в столице, городе-миллионнике не хватает врачей, поэтому в приёмном был ординатор. Он меня и позвал.
Признаюсь, пациент меня не слишком обеспокоил. И госпитализировать его у меня желание с ходу не возникло. "Спазмолитик, ОАК и домой" - был мой вердикт.
В ОАК: Лейк. - 7,0*10^9/л.; Hb 161 г/л; Ht 46%. Сдвига лейкоформулы нет, точные цифры запамятовал.
В ОАМ: следы белка, единичные лейкоциты, единичный эпителий. Одним словом, без особенностей.
Повторный звонок ординатора - радостная весть об отсутствии лейкоцитоза и "Ну всё, отпускаю?". Я был на обходе и меня осаждали мамы с вопросами. Думать не хотелось, но... "Живот прошёл?". "Нет." - был ответ. "Обход закончу - спущусь" - завершил разговор я. Живот по приходу остался прежним. Меня беспокоил френикус, который я видел буквально впервые (таким выраженным, как в книжках). В голове всплыла пневмония... на безрыбье - и рак - рыба. Назначил снимок ОГК.

1.jpg

[Алекс]

почему только правая половина грудной клетки? кто так учил делать?

[Karhorot]

"только правая половина грудной клетки"
?
Я вас верно понял?

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Не, тут вся грудная клетка. Щелкните на снимок. Под правым куполом, похоже,полоска газа. Неясный ДЗ.Показания к КТ.

[Karhorot]

Грудная клетка вся. Честно-честно. Излучений у нас много - не экономим.
Возможно, технические погрешности сайта?
Полагаю, можно продолжать рассказ? Читатели уже появились.

[Алекс]

[Karhorot]

Так или иначе - я расценил снимок, как исключающий какие-либо проблемы в грудной клетке. А вот справа под куполом я увидел "серп". И мне это не понравилось.
Я пошёл в РАО, к реаниматологам. У меня в голове боролись "мягкий живот", "серп", "нет лейкоцитоза", "нет гипертермии". В РАО я понимания не нашёл - тут особенности коллектива - слишком я молод и недостоин превысоких реаниматологов (не всегда так, но в ту ночь случилось именно так). Затем, отшитый РАО, был направлен к рентгенологу. Заодно узнал, что у нас дежурит рентгенолог! Никогда прежде не пользовался данной опцией.
Рентгенолог дал 50% на "серп" и я стал звонить заведующей отделением, ибо желудок я ранее не шил, а ситуация шла к язве. Ну и рентгенолога обрадовал "серпом" от рентгенолога. Реаниматолог даже сподобился пойти в приёмное отделение, окинуть взглядом пациента и согласиться забрать.
Я же параллельно вызвонил заведующую и стал вызывать УЗИ-ста. Вопрос о КТ стоял, но тут уже реаниматолог высказался против - мол КТ хуже УЗИ видит живот (!?!?!?!?!?!?). Бог с ним...
Около 21:00 ребёнок попал-таки в стационар, в РАО, став их вторым пациентом.
Приехавший из дома УЗИ-ст нашёл огромное количество свободной жидкости и парез кишечника. "Перитонит. Перфорация? Апендицит?"
Около 00:00 мы намылись-таки в операционную. Много мутной серозы с зеленоватым прокрашиванием, инфильтрат по печенью, а в центре...

2.jpg

Около 1,5 см в диаметре. И тут самое интересное! Края не освежались - "тут всё дубовое, не получится", швы отдельные, в один ряд "второй ряд не натянем, всё дубовое". Сальником шов не укрыт - "не натянется сальник". Шов укрыт "Тахокомбом", по моему предложению - хоть чем-то, раз сальник тянуть не стала. Дренаж в область шва, дренаж в малый таз.
На часах было 03:00 четвёртого дня.
Четвёртый день дежурила заведующая.
На пятый день (1,5 суток швам) утром, с ночи - 100 мл серозно-геморрагического с прокрашиванием зеленью. Я закричал "Релапаротомия! Реконструкция! Бильрот держим в голове и вперёд.". Ребёнок продолжил лечиться в РАО, а я вновь дежурил. По зонду из желудка почти пусто. По дренажам - незначительное: снизу сероза, сверху серозно-геморрагическое. Нет гипертермии, живот - почти не болит, мягкий.
На утро шестого дня (2,5 дня швам) было 300 мл серозно-геморрагического с прокрашиванием желчи. Я повторил свой крик дословно - никто не откликнулся. Все собрались в конвульсиум и решили, что всё норм, наблюдаем. УЗИ ОБП - без злобств, незначительное количество жидкости. По зонду из желудка - 700 застоя. Нет гипертермии, живот - почти не болит, мягкий. Дренаж из таза убран.
Седьмой день (3,5 дня швам) - с ночи вновь отделяемое от области швов, уже почти чистая желчь. Ещё УЗИ - вновь довольно приличное.
Релапаротомия. Один шов распустился (разъело?), дефект до 3 мм. И вновь "интересное" - поскоблили краешки, отрезали кусочек сальника (повторюсь - отрезали, а не на ножке), заткнули в дырку, наложили шов вкруг (не понял, в чём была идея - больше всего на кисет похожим вышло). Затем, после множества советов не намытых, подогнули прядь с большой кривизны к месту шва. НО! швами вышло нечто серозно-мышечного канала, как при гастростомии по Кадеру.
Сегодня не видел. Дежурные обещали отзвониться.

1. Мнение сообщества.
2. Отдельные не вворачивающие швы? Не освежать края? Не укрывать?
3. Чего ждать три дня?
4. Кусок сальника? Отдельный кусок сальника? Натуральная деформация желудка - ?

Господа... или я совсем дурак дураком или... скажите пожалуйста, что думаете?

[Алекс]

1. у Вас изначально описана картина острого живота, что требует срочной госпитализации.
2. лично я ничего не понял из Вашего рассказа, не понял, что было интраоперационно. Прободная язва? Несостоятельность швов? Желчь протекала мимо швов срединной лапаротомной раны?

[Karhorot]

На первой операции - 3й день болезни - перфорация 12-перстной кишки в верхней горизонтальной части на границе передней и верхней стенок - до 1,5 см в диаметре. Более 500 мл мутного выпота, частично окрашенного желчью, стеариновые бляшки на сальнике.
На второй операции - 7й день болезни, четвёртые сутки швам - несостоятельность до 3 мм, 1 распустившийся (разъеденный?) стежок, желчный перитонит.

Из раны желчь - только по дренажам, с области швов; мимо дренажей не было.

Только что позвонили - восьмые сутки, 4 суток швам - по дренажам только серозно-геморрагическое, без желчи.

[Алекс]

теперь понял, спасибо!
если живот спокойный, и течет только по дренажам, то можно не торопиться с релапаротомией. возможно, что дефект сам заживет.
1 постоянный н\г зонд с аспирацией, сандостатины, ингибиторы помпы и пр

[Karhorot]

Да... с зондами не сказал.
С момента госпитализации - назогастральный. В отношении него беспокоит, что первые два дня от операции был минимум отделяемого, а потом шприцом Жане 700 мл эвакуировали. То есть - стоял в желудке, но почему-то не оттекало.
На первой операции постарались провести еюнальный, за зону швов, но... кажется, он так на место и не встал.
Сандостатина не было.
Ингибиторы - не уверен.
Я - дежурант, не досконально могу отвечать. Хотя, этого гражданина считаю "своим" - хотелось бы хорошего исхода.

[Александр Петрушин]

То, что была перфоративеая язва, я понял. Плотные края, ушить не удалось. Не понял, почему не удалось заткнуть сальником.
Думаю в подобных случаях возможны следующие варианты
моболизауия по Кохеру, затем возможно удастся ушить
Мобилизация по Кохеру и иссечение язвы с ушиваением
Если все перечисленное невозможно, то установка трубки в перфорационное отверстие, отграничение и идти на формирование дуоденального свища, потом они как правило закрываются самостоятельно (если нет дуоденостаза)
Можно и резекцию сразу, но у ребенка я бы не решился

[Karhorot]

Вот я к тому и писал... не понял я своё начальство. Я желудки направо и налево не шил и язв кучу не видел, но... "заткнуть сальником" в моих глазах было "взять живую, кровоснабжаемую, прядь и укрыть, закрепив швами", а не "отрезать кусок" и затолкать в дырку.
Насчёт мобилизации - аналогично - ежели считаешь, что глубоко и далеко - мобилизовать и нормально ушивать/иссекать.
Резекцию я предлагал иметь в голове как запасной вариант на релапаротомию. И релапаротомию я предлагал уже через полтора суток - когда потекло с зеленью. А взяли, по сути, спустя почти 3 суток.

Ну... я сугубо исходя из книжек.

Интересно мнение коллег. В чём правда зав., что я упускаю, не учитываю.

[Алекс]