Вам понравится...

[Karhorot]

Как-то само собой вышло по Азимову... потому что мне очень даже понравилось.
Прошу любезную публику со снисходительностью отнестись к качеству фотоматериалов, ибо был помыт и фотосъемкой занимались студенты. И да - это был айфон... Как им можно было так наснимать!?!

Гражданин К. 12 лет поступил в нашу юдоль с жалобами на боли в животе, субфебрилитет, тошноту. Одним словом "Острый аппендицит?" и к хирургу. Картину дополняло то, что мальчик был не с улицы, а вовсе даже из психиатрической больницы. По старой традиции психиатры диагнозы пациентам на руки не дают и даже в переводном эпикризе не написали.

Мальчик как мальчик, почти колокольчик. Рассказывал складно, что жил он и не тужил вплоть до утра 25.11.15, когда появились боли в правой подвздошной области, в динамике нарастали, были постоянными и очень даже досаждали. На дачу спазмолитиков боли в своём характере не реагировали. Затем тошнота, субфебрилитет, отказ от еды и воды.

Анамнез жизни позвольте упустить ввиду кристальной чистоты оного в эпикризе, забывчивости мальчика и отсутствия родственников.

При поступлении лейкоцитоз 8,5. Без выраженной соматической патологии. Язык сухой, обложен белесым налётом. Живот не вздут, напряжен в правой подвздошной области, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Стула не было сутки, мочу выделает свободно.

Несмотря на такую "студенческую" клинику, описываемую мною вам, что-то в нём всех смущало и рука "зарезать" не подымалась. Поступил он около 15:00 и остался тяжким бременем на совести дежурной бригады, получив в довесок Но-Шпу в ягодицы и глюкозо-солевые растворы в вену. Ах, да! Ребёнка успели показать УЗИологам, которые описали незначительное количество жидкости в тазу и ничего криминального более.

За ночь боли у ребёнка практически никак не изменились, лейкоцитоз стал 8,2 на утро. За ночь дежурная бригада узнала, что зря в психиатрическую больницу не кладут - ребёнок украл сотовый телефон у соседей по палате (после обличения - сам вернул), съел пол-куска мыла и был застигнут в туалете ночью во время сеанса яростного онанизма. Ребёнка я застал утром играющим с другими детьми, но сразу же при входе в палату он "заболел" и стал прихрамывая идти в сторону своей койки. На осмотре вновь боли справа внизу, напряжение и уже вполне положительные симптомы раздражения брюшины. Пальпаторно в правой подвздошной области стало чётко определяться плотное образование размерами 7*5 см. УЗИ ОБП решили повторить, дополнив УЗИ мягких тканей правой подвздошной области.

БИНГО! УЗИ ОБП патологии не дало, а вот в мягких тканях нашлось образование 8*4*4 см, уходящее внизу на бедро через мышечную лакуну; неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями. Также описывали изъеденность поверхности крыла подвздошной кости справа.

Встал вопрос об сакроилеите, против которого были падающий лейкоцитоз и субфебрилитет, а за - УЗИ. Решили, что КТ cito! станет выбором. К моему сожалению, история окончилась сегодня и я не переснял КТ, но по памяти могу привести описание. Во-первых, кости таза никаким образом не заинтересованы (прощай сакроилеит - мы помним тебя). Во-вторых, образование располагается в толще m. iliopsoas, имеет размеры 4*4*5 см, неоднородную структуру по плотности схожую с мягкими тканями с включениями костной плотности размерами до 3-5 мм. Образование выходит с мышцей на бедро. В окружающей клетчатке таза - реактивные изменения. Яркой лимфаденопатии нет.

На стол, господа! А нельзя... нет родителей и согласия. Мама в другом городе и "У меня работа!!! Я не могу к вам сейчас приехать." "У вашего ребёнка опухоль!!" - "Ну и что!?! А у меня работа!".
Подключив административный резерв, социальные службы - согласие получено по факсу в течении 3 часов.

27.10.15 На столе - внебрюшинный доступ "по Школьникову".

IMG-20151128-WA0005.jpg

Тупым путем достигнуто крестцово-подвздошное сочленение (а вдруг-таки сакроилеит). Ревизовано крыло подвздошной кости - без изменений. Пальпаторно выявлено включение в составе m. iliopsoas. Мышца тупым путем расслоена, частично пересечена коагулятором, после чего из толщи мышцы родилось нечто.

IMG-20151128-WA0001.jpg

Образование с чёткими границами, исходящее из тканей мышцы, без макроскопически определяемой капсулы, бугристое, пальпаторно - костной плотности.
На разрезе:

IMG-20151128-WA0002.jpg

При разрезе едва не сломали скальпель - твёрдая. Визуально - как метаэпифиз большой трубчатой кости у какого-нибудь маленького ребёнка. Естественно - всё на гистологию. И все лимфоузлы вокруг - за компанию. Послойные швы на рану.
10.12.15 Пришла гистология. Стёкла побывали на консультации во "взрослой" патанатомии онкодиспансера, проведена иммуногистохимия.



Такие дела... Завтра утром пойдет в онкологию.

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

МНЕ УЖЕ ПОНРАВИЛОСЬ =- НИКОГДА ДАКОГО ЧУДА НЕ ВИДЕЛ...

Сакроилеи?т (анат. [os] sacrum крестец + [os] ilium подвздошная кость + -itis)
воспаление крестцово-подвздошного сустава. Воспалительный процесс может распространяться на синовиальную оболочку (синовит), затрагивать суставные поверхности (остеоартрит) или весь сустав (панартрит). Различают асептический (инфекционно-аллергический), специфический (например, при туберкулезе) и неспецифический (гнойный) С. Асептический С. — см. Артриты, Бехтерева болезнь; специфический С. — см. Бруцеллез (Бруцеллёз), Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов.

А ТУТ И ВОООЩЕ - САРКОМА...

[dr.Viktor]

[Алекс]

а что оперировали? какую болезнь? пошли на открытую биопсию?

[Karhorot]

Алекс, пошли на немодную, но встречающуюся у нас операцию "шишкоэктомия", заручившись мнением детского онколога. Клинически "шишка" ни на что чёткое не тянула, а потому решили "резать к чертовой матери! не дожидаясь перитонитов!" с планами узнать от гистологов, что же это такое.
Можно сказать, всё по плану и вышло. Единственно - детский онколог у стола сказал, что скорее "добро", а вышло вона как...
По литературе наши детские онкологи такого не помнят. Думаем писать статью по поводу такого случая. Ну и лечить будут. Пятилетняя у таких около 50%.

[Алекс]

[Felix Augustus]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

ДОКТОР Karhorot , не бери в голову: среди нас всегда есть те, которые готовы положить ложку г..., пардон, дёгтя во что угодно..

Предпочтительнее любому умнику было бы сказать: я бы сделал то, то и то, и так,так и так... И всем бы было ясно, где был допущен прокол..
Кстати, именно така форма общения и существует в международном СУРЖИНЕТе - потому он и функционирует 20 лет..

Как-то раз один американский хирург отметил в ихнем СУРЖИНЕТе: у меня опыт 500 (пятьсот!!!) восстановительных операций на повреждённом общем желчном протоке...

Позвольте вас спросить: а кто ж их, эти протоки, повредил - негры или русские?? Да нет, те же американцы...

Примерно такое же бывает и в Германии, из которой наш коллега, оттопырив губу, нас пытается дрючить...
Несколько лет назад была скандальная публикация про немецкий госпиталь (не про одного хирурга, похоже), где мастэктомии делали (очень большому числу женщин) без биопсии, а только по результатам рентгенологов; у значительной части их них рака не оказалось...

Так что - боги не только горшки обжигают, они их и колотят иногда...

[Karhorot]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[Felix Augustus]

to Karhorot
Компьютерная томография у ребёнка должна иметь очень строгие показания ввиду значительной лyчевой нагрузки. Кроме того, на мой взгляд, для оценки новообразований мягких тканей КТ не самый подходящий диагностический метод, даже при возможности многократного контрастирования, если конечно, Ваша клиника не располагает фазовой КТ, в чём позволю себе усомниться.
Необходимость проведения операции в срочном порядке мне осталась непонятной. Кстати, очень любопытнный и весьма необычный, по крайней мере для меня, факт - "организация" согласия на оперативное лечение АДМИНИСТРАЦИЕЙ. Это действительно так? В таком случае возникает ещё больше вопросов о правомерности и законности такой практики.
Вашей надежды "на лучшее" я разделить не могу: приведённая Вами 50%-ая выживаемость при саркоме подразумевает выполнение онкологически корректной операции, вывода о которой из Bашего рассказа сделать нельзя, а упоминаний о (дискутируемой) повторной радикальной операции в Вашем ответе нет.

[Karhorot]

Вячеслав Дмитриевич, сами радуемся, что на лапароскопию не пошли. Изнутри - вообще бы ничего наверняка не увидели, успокоились бы, боли списали бы на психиатрию и... кто знает, что сталось бы...

Феликс, повторюсь в очередной раз - мы шли от сакроилеита. А это кости и это КТ. Какое именно там КТ - не скажу. Филипс, кажется, 64-слайсовый.
Не вполне вас понял насчёт администрации. Родители в другом городе, приехать отказываются. По-вашему, лечащий доктор должен ехать в другой город за согласием? Начмед созвонилась с тамошними администраторами, нашли мамочку, объяснили, взяли согласие, заверили, переслали факсом. Я не считаю это заботой врача. На мой взгляд - самая административная работа. И в этот раз хорошо сделанная.
Ребёнок у детских онкологов. Скажут ещё что убирать - уберём. Организация у нас примерно такая: онкологи выявляют/подозревают, просят что-то сделать, мы делаем. Мелочи (костный мозг, биопсия поверхностно расположенных лимфоузлов) делают сами. Обычно присутствуют на операции/ассистируют в целях адекватности.
Повторно ребёнка ещё не видел, терапии не знаю. Думаю в ПН заглянуть, узнать.

[Felix Augustus]

[nickbolt]

А причем тут Азимов?Который Исаак?

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Ого! Уже выявилось два спорных момента:
1) какие должны быть противопоказания/показания к КТ у ребёнка?? - В наших краях впервые такое слышу...
2) у нас АДМИНИТСТРАЦИЯ даёт согласие на ЭКСТРЕННУЮ операцию у ребёнка или психбольного; в таких случаях принимается и телефонное согласие на операцию...