Панкреатит?

[Doc 21]

Городская больница на 8 хирургических отделений,в структуре ДХО на 30 коек, детский хирург один, ваш покорный слуга.
Ребенок 1 год 11 мес поступает в ко мне в ДХО в 16 :00 по СМП с ущемленной паховомошоночной грыжой. Отечественный хирург звонит,типа приезжай не вправляется,надо оперировать. Срываюсь с приема в поликлинике (подработка по 6 часов в неделю),вижу ребетенка в с синдромом токсикоза с эксикозом, при интактном животе. Со со слов мамы болеет с 11.04.15,отмечалась рвота почти после каждого кормления,ребенок вялый,капризный(за мед помощью не обращались). Грыжа появилась 9.04.15 ,сам вспоминаю и мама подтверждает что были у меня в поликлинике 10.04.15,тогда я видел грыжу без признаков ущемления,но что то малышок мне не понравился,еще сказал «мам,что то ребенок вялый какой то»,на что получил ответ « да,у нас хронический панкретит!!! у нас он часто такой!». Есссно ,значения не придал(у меня поток в пол-ке за 2 часа по 40 детишек, но все же показать ребенка педиатру и гастроентерологу рекомендовал,о чем сделал запись в амб.карту.

Во общем смотрю его 14.04.15 в 18:30 ,грыжа без ущемления,живот абсолютно интактный(не пареза, не дефанса), Дансе отрицательный,объемы не пальпирую,но учитывая выраженный негатив на осмотр делаю УЗИ и обзорку....все чисто-не инвагинатов, не жидкости в животе нет, непрохода по снимку нет. В ОАК гемоглобин 51 г/л,при эритроцитазх 3,7. Ну думаю сейчас в ОРИТ положу , полечим,а на утро переведу к педиатрам(педиатрическая служба в структуру нашей больнички не входит,есть отдельная детская больница). Но тут мои взрослые реаниматологи,ответственный и начмед говорят ,раз нет хирургического переводи к педиатрам,а то ты сейчас уедешь домой,а мы тут с ним до утра разбирайся. Иду у них на поводу,перевожу,а «чуйка» говорит оставь...Ну хрен с ним,с начальством не спорят....да и действительно «забхирнет».

15.04.15 вызывают на консультацию в ДБ. Там ребетенка покапали,перелили эр.массу,но что то живот поддуло,и при узи в подпеченочном пространстве видят какую то хрен,по типу конгломерата из кишок,слабо похожих на инвагинат, выпота 350-400 мл (смотрю сам на экране). В ДБ за 12 часов однократная рвота,стул самостоятельный утром,без патологических примесей. На обзорке в динамике пневматоз, непрохода нет. При осмотре ребетенок вялый,капризный,но на живот не жалуется,живот поддут,абсолютно мягкий,глубокая пальпация невозможна из -за беспокойстве ребенка, перитониальных нет. Биохимия от 15.04.15 без особенностей(амилазу не делали.) ОАК гемоглобин 91г/л,эритроциты 4,1 ,после гемотрансфузии.

Ну думаю «прое....ал инвагинацию....Перевожу к себе,но учитывая все мои непонятки, т.е. Не соответствие клиник, узи картинки ,а посоветоваться не с кем...только взрослые хирурги вокруг....
15.04.15 12:00 Диагностическая лапароскопия:
В животе светлый прозрачный выпот розового цвета 200 мл,фибрина нет, при ревизии кишки чуть расширены,больше поперечка, coecum на месте , червяк голубой, печень увеличена,обычного цвета, отревизировал на сколько возможно тонкую кишку, инвагинатов не нашел. Корен брыжейки тонкой кишки со стекловидным отеком,мезоколон аналогично. В проекции пилоруса инструментом уплотнение из ретрогастрального пространства,.
Интроперационно зову всех завов взрослых хирургических отделений. Они в одно горла ,дык это же геморрагический панкреатит(у нас говорят у алкоголиков бывает такая картина в животе). Но это же ,блин 2 летний ребенок!!! Звоню ,неразмываясь, зав. Кафедрой детской хирургической клиники(за 300 км от меня (мой учитель). Приказ,учитывая отсутствие перитонита , остановиться на дренировании,живот не открывать «иначе вообще ноги не унесешь,а завтра переводить к ним». Сказано-сделано. Пока советовался по телефону(глаза отвлеклись) вылетел троакар и наделал охринительную подкожную эмфизему на половину тела.
С 15. 04.15 . по настоящее время ребенок в ОРИТ, хотел сегодня перевести ,админисрация нихерра транспортировку ,сцуки, организовать не смогла,говорят только на 16.04.15.
Сейчас ночую в отделении: ребенок тяжелый,токсикоз сохраняется ,но при этом температура в норме,лейкоцитоза нет,сдвига нет,в биохимии гипереамилаземия 400,биллирубин 35,прямо 11,парез сохраняется ,перистальтика ослаблена,стула нет,газы не отходят,по дренажу 150 мл светло-розового без гноя и фибрина,исследование выпота на амилазу 150 (у нас норма до 30 ).
остановился на диагнозе Острый геморрагический панкреатит. Объемное образование забрюшинного пространства? Анемия тяжелой степени. Состояние после диагностической лапароскопии,дренирования брюшной полости.Осложнение : Токсикоз с эксикозом 2 степени. Подкожная эмфизема

Прошу Ваши мысли....а то мне тут посоветоваться не с кем,а я уже себе все голову сломал!Что с ребенком?

Сразу прошу прощения за объем текста и сумбурность...усталость и зашкаливание эмоций...

[Карлов Денис]

А че именно геморрагический панкреонекроз, выпот же прозрачный?
Интересный кейс. Липазу делаете?

[Doc 21]

Не имею опыта лечения острых панкреатитов....наши"детские" панкреатиты и настоящими панкреатитами то назвать сложно...так подростки напившиеся колы с чипсами....амила чуть повысится....болевой купируется обычно почти сразу спазмалитиками....то что описал выше у ребенка вижу впервые.... Диагноз по сути от отчаяния....взрослые хирурги присутсвовали на лапароскпии...говорят у них такая картина бывает при геморрагическом панкреатите...выпот действительно прозрачный...но розовый...пропотной какой то...сгустков нет...Липазу у нас не делают....

[Александр Петрушин]

Как-то по клинике на панкреатит не очень тянет. УЗИ п/жел железы и желчных путей, КТ? Лактат?

[kadjaj]

что-то не похоже на панкреатит вообще. КТ нету?

[Doc 21]

Кт нет. Сейчас УЗи не видно за счет созданной мною подкожной эмфиземы,при поступлении поджелудочная повышенной эхо плотности,с нечеткими контурами,признаки гепатоспленоменгалии....Непохоже ни на что,блин,гипереамилаземия сегодня на утро 600,в в выпоте 170.... Обще состояние на сейчас без существенной динамики...в связи с с нарастание анемии перелили эр.массу ночью....лейкоцитоза и температуры по прежнему нет,формула не изменена...по трубке из живота тот же светло-розовый выпот в объеме 100 мл....через 3 часа перевожу в область...Что с ним происходит так и не пойму...

[Карлов Денис]

Все бы укладывалось в панкреатит, кроме анемии. В чем причина? Как моча, прозрачная?

[Doc 21]

Моча прозрачная,нефропатия небольшая,протеин 0,2,л1-3,ацетон +++. я железодифицитную анемию связал с токсикозом...у детей такое бывает... Только что перевел ребенка ...надеюсь доедет без ИТШ...завтра позвоню в область...о результатах сообщу...
Буду рад услышать еще мнения....

[Doc 21]

Только что позвонил в область,ребетенка привезли,на КТ увеличенная поджелудочная железа,преимущественно в головке,с парапанкротической инфильрацией клетчатки,увеличенные парапанкреатические л/узлы,участков деструкции нет....их клинический диагноз совпал...ребенок поп прежнему тяжелый...
Вопрос к общим хирургам: если возникают инфекционные осложнения у взрослых то в какие сроки?

[Карлов Денис]

[Александр Петрушин]

Мне кажется, позже 14 суток, с момента первых клинических проявлений. Интересный какой-то панкреатит - отсутствует кардинальный симптом - боли в животе.

[Doc 21]

Боли есть,но их интенсивность не выраженная...ребенок маленький...отдифференцировать сложно....когда он наедине с матерью.то абсолютно не беспокоится....а когда нас видит орет как резанный....через 10 минут привыкает и успокаивается....посидишь с ним ,по говоришь,в игрушки поиграешь,только после этого руку на живот позволяет... положить...

[alexkozlov]

[Карлов Денис]

До 50 г/л при норме 110 г/л. Это не 10%

[alexkozlov]