Перелом голени.

[Karhorot]

06.10.2013 09:35 Поступает ребенок 14 лет 10 мес, ЧД 19, ЧСС 98, t тела 36,7
Жалобы: на боль, отек, деформацию, нарушение функции и чувствительности левой нижней конечности.
Anamnesis morbi: 5 часов с момента получения травмы. Травма в результате ДТП, со слов, упал с мотоцикла (был пассажиром). Доставлен в N-скую ЦРБ, где сделан снимок, наложена транспортная шина, ушиты раны. Направлен в РДКБ г. Уфы.
Объективно: Состояние очень тяжелое. Кожа, видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Зев спокоен. периферические лимфоузлы не увеличены. носовое дыхание свободное. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульсовые характеристики удовлетворительные. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стул без особенностей. Дизурических явлений нет.
Status localis: Определяется деформация оси, отек, боль при пальпации, патологическая подвижность, крепитация костных отломков. на ощупь пальцы левой стопы холодные, подвижности и чувствительности нет.
IMG_20131006_144212.jpg
На R-снимке от 06.10.2013: нарушение непрерывности рисунка кости со смещением фрагментов.PB280002.JPG
Ds.: Сочетанная травма. первично-открытый многооскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением и нервно-сосудистыми нарушениями. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана затылочной области. Травматический шок.
Травматологом принято решение об открытой репозиции отломков, фиксации стержневым аппаратом.
Для консультации вызван сосудистый хирург. Принято решение о проведении хирургического вмешательства:
06.10.2013 15:00 - 23:00 - Протезирование берцовых артерий левой н/конечности аутовенозным трансплантатом с пластикой магистральной вены голени. Открытая репозиция отломков, фиксации стержневым аппаратом
Кровь за 06.10.2013:
15:00 - Лейкоциты 16,3; Эритроциты - 3,61; Гемоглобин 110; Гематокрит 29,6.
17:45 - Лейкоциты 17,4; Эритроциты - 3,53; Гемоглобин 110; Гематокрит 28,9.
18:00 - Лейкоциты 21,1; Эритроциты - 2,63; Гемоглобин 84; Гематокрит 21,3.
После обработки операционного поля, произведена ревизия культи левой голени. Приревизии выявлен полный поперечный разрыв передней и задней большеберцовых артерий с разможжением их на протяжении 20 см, разрыв глубокой вены голени. проксимальные концы берцовых артерий отсечены в пределах здоровых тканей, лигированы. Дистальные концы берцовых артерий отсечены в пределах здоровых тканей, подготовлены к протезированию. В дистальные концы берцовых артерий введен катетер Фогарти, удалены остатки тромботических масс, стопа через артериальную дугу отмыта гепаринизированным раствором NaCl. тибиомедиальным доступом выделена подколенная артерия у места её бифуркации. при ревизии артерия пульсирует.
На правой конечности произведен забор большой подкожной вены на протяжении 50 см, просвет вены отмыт от крови, ветви лигированы, подготовлен трансплантат для протезирования.
На подколенную артерию левой нижней конечности наложены зажимы, вскрыт просвет артерии. Магистральный кровоток удовлетворительный. Реверсированный аутовенозный трансплантат подшит к подколенной артерии по типу "конец вены в бок артерии" нитью Пролен 7/0. Трансплантат проведен под лоскутами мышц и кожи голени дистально, подшит к культе зажней большеберцовой артерии. Профилактика аэроэмболии, сняты зажимы с артерии, получен магистральный поток по венозному протезу и задней большеберцовой артерии на стопе. Участком аутовенозного трансплантата произведено протезирование передней большеберцовой артерии по типу "конец в конец" на протяжении 20см нитью Пролен 7/0. получен магистральный поток по венозному протезу и передней большеберцовой артерии стопы.
Произведена пластика глубокой вены голени по типу "конец в конец".
Произведен тщательный гемостаз, удалены осколки костей, нежизнеспособные ткани.
Контроль на инородные тела. произведена иммобилизация костных отломков голени стержневым аппаратом. Дефекты мягких тканей укрыты кожными лоскутами. наложена асептическая повязка.
07.10.2013 - Сердечно-сосудистый хирург:
Нижняя левая конечность на ощупь теплая. Контрактуры коленного сустава нет. Стопа бледноватая. Пульсация на ЗББА сохранена. Распущены швы с ран на голени с целью декомпрессии мягких тканей. Раны обработаны р-ром H2O2. В каналы между мышцами установлены резиновые дренажи. Асептическая повязка. По данным УЗДС шунт и ЗББА проходимы, пульсация удовлетворительная. Рекомендации даны.
08.10.2013 - Ввиду некроза передней группы мышц левой голени выполнена некроэктомия
Сердечно-сосудистый хирург: Левая стопа и голень на ощупь теплые. Чувствительность в пальцах стопы и стопе сохранена. Пульсация на ЗББА отчетливая. Раны обработаны р-ром H2O2. Замена резиновых дренажей. Повязка с гипертоническим раствором.
09.10.2013 -
PA090236 1200.jpg

PA090238 1200.jpg

PA090240 1200.jpg

11.10.2013 - Аррозивное кровотечение из дистального анастомоза шунта. ПББА затромбирована. Ревизия сосудов сосудистым хирургом, восстановление целостности.
12.10.2013 - Повторное аррозивное кровотечение из дистального анастомоза. Ревизия сосудистого пучка. Дистальный шунт гнойно расплавлен. Аутозаплата на дефект стенки сосуда. Некроэктомия.
IMG_12-10-2013_141653 1200.jpg
14.10.2013 - Сердечно-сосудистый хирург:
Левая стопа и голень на ощупь теплые. Пассивные движения в суставах сохранены. Пульсация на ЗББА отчетливая. Раны обработаны антисептическими растворами, наложены салфетки с хлоргексидином. Асептическая повязка.
15.10.2013 - Совместный осмотр ответственным хирургом и сердечно-сосудистым хирургом.
Из раны скудное гнойное отделяемое с запахом. Отмечается дефект мягких тканей (до кости). Пульсация на ЗББА и тыльной артерии стопы сохранена. Пальцы стопы теплые, болевая и тактильная чувствительность пальцев стопы сохранена. Зона некроза не распространяется. Грануляции вялые. Отёк в динамике меньше. Анастомоз цел, функционирует. Кровотечения нет. Рана обильно промыта раствором H2O2, рыхло тампонирована салфетками с водным раствором хлоргексидина. На оголенную кость - повязка с мазью "Левомеколь". Асептическая повязка. Лечение согласовано.
17.10.2013 -
PA170242 1200.jpg

PA170243 1200.jpg

20.10.2013 - Повторное, третье, аррозивное кровотечение из дистального анастомоза с ЗББА. Консультация сосудистого хирурга. Тромбоз шунта. Левая стопа холодная на ощупь, с мраморным оттенком. Ишемическая контрактура голеностопного сустава. Обширная гнойно-некротическая рана левой голени с дефектом мягких тканей. Открытые отломки большеберцовой кости. Мышечные лоскуты бледно-тусклые, отечные.
Учитывая наличие обширной гнойно-некротической раны левой голени от верхней до нижней трети, многократные аррозивные кровотечения из реконструированных артерий, а также признаки нежизнеспособности левой стопы и нжней трети голени - реконструктивно-восстановительная операция на левой голени не показана. Рекомендуется ампутация голени.
Ревизия раны.
21.10.2013 - Консилиум врачей (начмед, з/о травматологии, з/о хирургии, з/о РАО, ССХ).
Обширная гнойно-некротическая рана на 2/3 диаметра левой голени протяженностью от верхней до нижней трети голени с резким запахом, мышцами цвета вареного мяса, серозным отделяемым; обнажена большеберцовая кость на протяжении нижней и средней третей. с многооскольчатым переломом; кость восковидного цвета, кровотечения из кости нет. Стопа холодная, мраморного цвета; анестезия стопы; участки кожи темного цвета; отсутствует пульсация магистральных сосудов. Решено произвести ампутацию голени в пределах здоровых тканей.
Ампутация левой голени на уровне верхней трети.

На фоне интенсивной консервативной терапии кожный лоскут некротизировался, удален. Гранулирующая рана 15*15 см. Рана подготовлена к аутодермопластике расщепленным кожным лоскутом.
14.11.2013 - Аутодермопластика..

[Karhorot]

Чуть подробнее по аутодермопластике. Присутствовал.
С участием комбустиолога ожогового центра.
Под интубационным наркозом в условиях операционной, сняты повязки с культи левой голени. Общий вид представлен на снимке:
PB140002 Общий вид 1200.jpg
Культя и кожа бедра обработаны. Зона оперативного интереса обложена стерильным бельем. Использовался дисковый дерматом.
PB140008 Дерматом 1200.jpg
Произведено снятие поверхностного слоя кожи с переднемедиальной и передней поверхностей левого бедра.
PB140011 дерматом 2 1200.jpg
Полученые кожные лоскуты помещены в физиологический раствор. Раны на бедре укрыты перевязочным материалом Атравман с серебром.
PB140016 Атравман 1200.jpg
Поверх атравмана - салфетки с водным раствором хлоргексидина. Асептическая повязка.
PB140019 укрытие бедра 1200.jpg
Вид культи.
PB140022 культя 1200.jpg
Произведена некроэктомия, краевая резекция участка большеберцовой кости не прикрытого мягкими тканями, с признаками нежизнеспособности.
PB140028 Резекция б-б кости 1200.jpg
Мобилизован кожно-фасциальный лоскут. Сформирована культя с максимально возможным укрытием среза кожным лоскутом. Окончательный вид культи:
PB140072 культя 2 1200.jpg
Кожные лоскуты расщеплены с помощью перфоратора с целью укрытия большей площади раны и создания свободного дренажа раневой поверхности.
PB140067 лапшерезка 1200.jpg
Раневая поверхность максимально бережно укрыта расщепленными кожными лоскутами.
Окончательный вид:
PB140091 культя 3 1200.jpg
Наложены салфетки смоченные водным раствором хлоргексидина. асептическая повязка на бедро. Нога подвешена на балканской шине с опорой подвеса на заднюю поверхность бедра для исключения механических воздействий на укрытую раневую поверхность. Первая перевязка через 4 дня. Далее раз в 2 дня.

Переведен из РАО на следующий день. На данный момент может сидеть в кровати. Самочувствие хорошее.

За сим всё. Текущее состояние постараюсь запечатлеть, всё никак к нему на перевязку не попаду.
Прошу высказываться.

[nickbolt]

Не обсуждать и тем не менее высказаться..Молодцы!!!Боролись до последнего...я ни разу не видел-потому вопрос-как замещали артерию?А так-сразу напрашивался на ампутии..

[Александр Петрушин]

Перелом типа 3С по Gustilo-Andersen. Все возможное сделано. Единственное - после первой операции можно было VAC, если располагаете соответствуюшей аппаратурой.

[Владимир К]

Да уж... Тяжелая травма. Сделали все возможное. Обидно, что наступили необратимые изменения... Это трагедия для больного и его родных, парень лишился ноги. Но, будем надеяться, что переболеет пацан это...

[herzchirurg]

Улыбнуло сначала про стул и дизурию, а потом чего-то и улыбка прошла. Lange Rede - kurze Spiel: снимаю шляпу. Рад иногда, что засел в своем узком профиле и такое вижу только на картинках. А, ну и это, тип операции: протезирование-шунтирование определяется формой проксимального анастомоза: конец в конец - протезирование, конец в бок - шунт. Ну это так, чтоб немножко задегтярить.

[Karhorot]

За язык повествования прошу простить. Сам его целиком и полностью не наблюдал. Большая часть написанного - выкопировка из записей в истории болезни, потому писано разными людьми, разным языком и так далее.
За терминологию анастомоз-шунт - запомню. Приведенные записи опять же выкопированы.
Трагедию, кажется, довольно сносно перенесли родные. Но с ними действительно занимались. Всё обсуждали, давали сколько можно информацию. По договоренности родитель пребывал с пациентом в РАО, в изоляторе. Действительно работали и с пациентом и с родными. Семья адекватна - всё что нужно делали, спрашивают, слушают. Приятные родители.
Сам пациент также стойко всё переносил, в отличие от многих. После такого количества времени в РАО, на опиоидах - очень боялись ятрогенной зависимости. Был даже небольшой кризис, но всё объяснили родителям, снизили дозы, перевели на неоподные. Сейчас полностью на ненаркотических, причем обезбаливается не постоянно, лишь по требованию.

[Сергей 111111]

Школа у Вас в РДКБ хорошая (знаю). Такой пациент у Вас не первый и к сожалению на последний. Все же с республики собираете. А так всему колективу.

[Karhorot]

Спасибо вашим, Сергей 111111. Ангиохирурги - РКБ и РКД. Своих штатных специалистов в данной области не имеем.

[vitastana]

Молодцы, респект всему коллективу! ... Поборолись до конца... Море эмоций... Спасибо, что поделились!

[Наталья Сергеевна]

Очень интересный случай!!!
Парня жалко такой молодой и уже такая травма(((
А хирурги молодцы, восторг и уважение или как говорит мой сын- респект и уважуха)))
Вы большие молодцы))))

[Avicenna]

Спасибо за подробную информацию. Внимательно прочитал.Все было сделано профессионально, на высоком уровне. Ампутация левой голени все попытки направленные на сохранении конечности были напрасны, сразу при поступлении не стоял вопрос показание на ампутацию за или против все таки были консилиумы. Родители или даже коллеги пост фактум любят высказать почему не сразу и т.д Еще раз спасибо за информацию. Подобными патологиями приходится встречаться, как бы для сравнении тактики лечения

[контрактубекс]

при наличии специалистов и оборудования для сосудистых операций у парня был шанс остаться с ногой, респект. Не пойму только, почему избрано такое невыгодное положение стопы после фиксации внеочаговым аппаратом

[Karhorot]

Пациент выписан домой.
Был второй этап аутодермопластики 19.12.13 - повторно укрыли небольшие участки, где аутодермопластика была не успешна и остатками укрыли донорские раны левого бедра.
На момент выписки культя полностью укрыта, на апексе культи участок 4*4 см, где не окончился процесс эпителизации, отходит струп из просветов рассеченного лоскута. Рекомендованы перевязки через день с мазью "Левомеколь", осторожное удаление отходящих элементов струпа. Донорская рана левого (пострадавшего) бедра - практически полностью эпителизирована, скудное серозное отделяемое, рекомендована обработка спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Донорская рана правого бедра (о второй аутодермопластики) - отходит струп вместе с замурованными в нём салфетками. Рекомендовано постепенно подрезать отходящие края, после полного отхождения - сухие асептические перевязки. Визуально с краев - хорошая эпителизация без рубцевания.
Ребенок ходит на костылях, ездит на коляске. Самочувствие хорошее. Движения в левом коленном суставе сохранены, несколько ограничены, в динамике объем увеличивается на фоне проводимой ЛФК и массажа.
Повторная явка через месяц для решения вопроса о протезировании. Начат процесс оформления инвалидности.
Фото не сделал, каюсь.

[Alex Povolotsky]

Крайне поучительно. Спасибо. И - про "молодцы, боролись до последнего" до меня уже сказали.