Гемлимфангиома ноги.

[Karhorot]

Заранее прошу не судить строго. Постараюсь представить вам один клинический случай, которому я был причастен.

Мальчик, 1 год 7 месяцев. Поступает из другого региона в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного образования на левой нижней конечности в н/3 бедра, области коленного сустава и в/3 голени. Болен с рождения. Наблюдался по месту жительства. Обследовался и консультировался в Российской детской клинической больнице, МСХ №2. Лечебных мероприятий за всё время не проводилось. Со слов родителей отмечается постоянный рост опухоли.

1-й ребенок, от 1-й нормально протекавшей беременности, роды в срок естественные. Рос и развивался соответственно возрасту. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицают. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Привит по возрасту. В анамнезе только респираторные заболевания.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Дыxание аускультативно везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот не вздут, симметрично участвует в дыxании, пальпаторно мягкий, безболезненный при глубокой пальпации во всеx отделаx. Стул самостоятельный, регулярный, оформлен по возрасту. Мочеиспускания самостоятельные, регулярные, свободные, безболезненные.

Status localis: На левой нижней конечности начиная со средней трети бедра до средней трети голени определяется объемное образование, достигающее размеров 15*8*6 см, мелкоузловое, мягко-эластичной консистенции, пальпаторно безболезненное. Кожа над всей поверхностью образования багрово-синюшного цвета.
Внешний вид представлен на фото. Ребенок негативно реагирует на чужих людей, поэтому лишь один ракурс.

PB120319-1.jpg

Лабораторные данные:

ОАК  
Лейкоциты 9,6
Эритроциты 4,91
Гемоглобин 135 г/л
Гематокрит 38,2%
Тромбоциты 407
Лимфоциты 54%
Нейтрофилы 36 %
Базофилы 1 %
Эозинофилы 1 %
Моноциты 9 %
Ретикулоциты 12%
СОЭ 4 мм/ч

ОАМ
Плотность =1015
Реакция - pH 5,5
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Белок - отрицателен
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Эритроциты - единичные в поле зрения
Соли - нет

УЗИ-ДС обеих нижних конечностей
Магистральные сосуды сформированы правильно с обеих сторон. Антральный кровоток по магистральному типу, не изменен. Глубокая венозная система с читсым просветом, состоятельная. VSM – умеренно расширена на всем протяжении, состоятельная; VSP – состоятельная. Перфорантная система не расширена. Подкожно-жировой слой на уровне н/3 бедра – в/3 голени неравномерно утолщен до 20-25 мм, с множественными анэхогенными включениями размерами от 5 до 15 мм, без кровотока, в том числе при компрессии. Структура мышц не изменена. Лимфоузлы не увеличены.

КТ обеих нижних конечностей
Снимки добавлю в следующем сообщении.

На основании проведеного обследования выставляется диагноз:
Основной: Гемлимфангиома нижней трети бедра, области коленного сустава, верхней трети голени слева.
Сопутствующий: -
Осложнения: -.

Планируется оперативное вмешательство: "Иссечение гемлимфангиомы" по срочным показаниям.

Операция:
Под эндотрахеальным наркозом. Разрез 10 см по передней поверхности нижней трети бедра, области коленного сустава, верхней трети голени.
Доступ 2.JPG
Далее электроножом и коагулятором.
Доступ 1 1200.jpg
Тупым и острым (электронож, биполярный коагулятор) путем, с техническими трудностями выделена основная часть образования размерами 15*6*5 см. Образование не имеет капсулы, интимно связано с подкожно-жировой клетчаткой, прорастает её. Во время выделения трижды пришлось прошивать кровоточащие сосуды в массе. По ходу выделения вскрыто несколько каверн, из которых выделялось геморрагическое и хилезное содержимое.
Выделено 1.JPG
Окончательный вид:
Выделено 2.JPG
Выделенное образование отдельно.
образование №1.JPG
Остаточная полость.
Полость.JPG
Пальпаторно выявлены оставшиеся части образования. Произведен второй разрез выше и медиальнее, в н/3 бедра, длиной 3 см.
выделено второе 1200.jpg
Тупым и острым (электронож, биполярный коагулятор) путем выделено образование 3*2*2 см. Образование не имеет капсулы, интимно связано с подкожно-жировой клетчаткой, прорастает её.
образование № 2.JPG

Из-за интимных отношений образования и подкожно-жировой клетчатки, опасности не полного удаления опухолевой ткани в областях обоих доступов максимально иссечена подкожно-жировая клетчатка. Гемостаз остаточных полостей. Моделирование кожных лоскутов в области первого доступа, узловые сопоставляющие швы по Донати, установлены три длинных выпускника из перчаточной резины, медиально, латерально и дистально. В области второго доступа узловые сопоставляющие швы по Донати, через дополнительный прокол выпускник из перчаточной резины.
Закрытие.JPG
Повязка-наклейка, тугое бинтование. Экстубация. Ребенок оставлен в отделении реанимации. Пришел в сознание, состояние тяжелое стабильное. Проводится симптоматическая терапия.

[nickbolt]

А что спрашиваете?ИМХО-все ОК!Ну,там,справа...

[Karhorot]

Обещанные снимки КТ. Не идеальное качество, но как уж вышло.
PB120321-1200.jpg

PB120322 1200.jpg
PB120323 1200.jpg
PB120324 1200.jpg
PB120325 1200.jpg
PB120326 1200.jpg
PB120327 1200.jpg

Да я, собственно, не "посмотреть", а "похвалиться". Тщеславие так сказать.
Вроде как не сильно густо по детям тут было случаев. Ну и обсудить, сколько смогу. Может кто чего на будущее насоветует.

[nickbolt]

Тогда поздравляю!!!Случай хороший.С суставом связи нет?Зарастет-и дай бог.Разрабатывать в случае напряжения рубца...впрочем,я лох в ДХ и пластике))ЗЫ Швы я всеж сопоставил бы плотней...

[Karhorot]

Ваша правда.
Насчет сустава - крайне интимно была связана. Чуть выше надколенника провалились, думали, что в сустав - сразу чуть поседели. Пригляделись - всё же каверна. Артротомию предполагали, но не хотели. Просто очень плотно связана с капсулой сустава. Сколько могли - все стенки полостей прижигали и иссекали.
Я лох пока еще во всем. Рубец не самый лучший, но иначе было бы крайне неудобно. Так-то, имея широкий доступ, еле выделили всё. Тупым путем очень мало шла, очень много жгли и коагулировали. Санаторий, наверное, порекомендуем. Но так как не с нашего региона - не от нас зависит.
Швы. Да, возможно. Сам не шил - анестезиолог торопил. Но сделали так, как сделали. Что выйдет в итоге - посмотрим. Как еще этот лоскут дальше себя вести станет...

[Карлов Денис]

Все бы хорошо, вот как-то нерадикально смотрится!

[Trepanetor]

Пара вопросов к автору: мешала ли ходьбе опухоль и почему "по срочным показаниям"?

[Doc 21]

Сколько дней потом "подтекала" рана?...мне приходилось с такой гадостью почти месяц возиться...тугое бинтование....через неделю приходят-опять полная "хилез"...зонд...до 70 мл...и постепенно на убывание...если уехали в район неплохо бы сообщить родителям об этом...иначе к Вам "заездятьстя"..., а местные хирурги ...если нет детских....подальше от себя отправят...

[Karhorot]

1. Насчет радикальности - иссекли и выжгли что могли.
2. Ходьбе не мешала. Беспокоила сугубо размерами. Не болела. Не изъязвлялась. Не кровоточила.
3. По срочным... не знаю. По плану у нас запись на весну. А эти приехали, обследовались и прооперированы. Так что и не план и не экстренные. Выходит срочные.
4. Оперирован 13.11.13. Сколько будет подтекать - посмотрим.

[Doc 21]

"Выжгли что могли"....А дальше дело апоптоза... родителей предупредите ,что их приключения не закончились....не раз придется зондировать...амбулаторно.....
Красивое наблюдение... Держите нас в курсе....Удачи...

[nickbolt]

[Doc 21]

Нет...я серьезно....думаю ,что все сделано как надо.... такая гадость редко рецидивирует...тем более уж очень боится всяческих там коагуляторов....думаю новая не вылезет...,а вот про подтекание я не шучу....будет как у собаки женского пола в период гиперэстрогенемии...малышок маленький...из района...родители должны знать что делать,иначе все деньги на поездки в клинику потратят...бинтовать надо туго после снятия швов....

[Karhorot]

Doc 21
Родителям всё объяснено. Начиная с того, где они 1 год и 7 месяцев гуляли.
Завтра увижу, вечером что-то смогу сказать. Течь будет гарантировано. Как ни жги и коагулируй - поверхность огромна, ткань живая - значит... будет течь.
Чуть проблематика в том, что пациент инотерриториальный. Приедут ли они к нам "если" и "когда" что-то опять забеспокоит. Они вон и в Московию, в РДКБ, ездили - не стали оперировать. Обследовали и с рекомендациями выписали. Наблюдение хирурга, педиатра, гастроэнтеролога, гематолога, инфекциониста. Коррекция диеты, хофитол, эссенциале.

[Doc 21]

Родители на то и родители.....они с крипторхизмом могут ходить до 14-16 лет...очково им...и я их как отец прекрасно понимаю.....думаю при хорошей организации дальнейшей амбулаторной реабилитации малыш пойдет на поправку....

[sergey.guzek]

Ждем результата гистологии-внешне "стремная" штука...Кстати откуда диагноз-гемлимфангиома?