Клинический случай в ЦРБ - огнестрельное ранение лицевого отдела черепа

[ДмитрийЧ]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Прошу дать оценку действиям сельского хирурга. Правильно ли формулировался диагноз? Какие возможны действия в предложенных ситуациях?

Выписной эпикриз из истории болезни .

Пациент Я, 28 лет

21.05.2012 год. 04-50. При поступлении
Аnamnesis morbi: со слов фельдшера, пациент доставлен санавиацией из тундры, найден в 50 км на север от п. Ныда, огнестрельное ранение головы, доставлен с санборта бригадой СП.
Аnamnesis vitae: собрать не удалось из-за тяжелого состояния пациента.
Status praesens objectivus: Общее состояние пациента тяжелое, в сознании. Занимает вынужденное положение лежа на носилках на животе. Кожные покровы смуглые. В легких дыхание везикулярное, прослушивается по всем полям, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. Рs - 128 в 1 минуту, температура тела – 36.40С. АД 85/40 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания при пальпации б/болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, почки не пальпируются. Физ.отправления не нарушены.
status localis: лицевая часть черепа практически отсутствует: нос, верхняя челюсть, центральный фрагмент нижней челюсти, в место нее зияет обширная рваная рана, размером около 20х15см, с рваными краями.
Входное отверстие огнестрельной раны в области подбородка диаметром около 2см, края раны не ровные, размозженные, рваные, вокруг раны следы порошинок и ожога в виде ободка, «освинцевания». Раневой канал направлен снизу вверх вдоль вертикальной оси черепа. Рана по всей глубине засорена инородными те¬лами: порошинами, волосами, отломками костей лицевого черепа. Две внутрикожные гематомы в/3 левого бедра по передней и латеральной поверхности размерами соответственно 5х5 см округлой формы, 3,5х2,5см округлой формы, темно-фиолетового цвета.

Диагноз: Огнестрельное дробовое сквозное диаметральное ранение лицевого отдела черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Размозжение тела нижней челюсти, костей верхней челюсти, области носа, медиальных стенок глазниц. Контузионное поражение глазных яблок. Инородное тело черепа(дробь). Внутрикожные гематомы левого бедра. Травматический шок.
Пациент в экстренном порядке переведен в операционную, вызвана операционная бригада.
Назначено: рентгенография черепа 2-х проекциях, ОАК, ОАМ, Б/химия крови(сахар, белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСАТ, АЛАТ, коагулограмма), группа крови, ВИЧ, гепатиты В., С, РВ cito.
Экстренная профилактика столбняка: АС -1,0мл п/к.

Операция(21.05.12г. 05:50-07:05): Трахеостомия. Ревизия огнестрельной раны лица, ПХО раны, наложение наводящих швов, дренирование.
Ход операции.
Под м/а р-ром новокаина 0,5% - 40мл, после обработки операционного поля, выполнен поперечный разрез кожи шеи в проекции щитовидного хряща. Выполнена мини-трахеостомия. Пациент переведен на общий наркоз. Мини-трахеостома заменена на стандартную трахеостомическую трубку 6 размера.
В асептических условиях выполнена ревизия огнестрельной раны лица: лицевая часть черепа практически отсутствует: нос, верхняя челюсть, центральный фрагмент нижней челюсти, в место нее зияет обширная рваная рана, размером около 20х15см, с рваными краями.
Входное отверстие огнестрельной раны в области подбородка диаметром около 2см, края раны не ровные, размозженные, рваные, вокруг раны следы порошинок и ожога в виде ободка, «освинцевания». Раневой канал направлен снизу вверх вдоль вертикальной оси черепа. Рана по всей глубине засорена инородными те¬лами: порошинами, волосами, отломками костей лицевого черепа. Лавсановой нитью фиксированы оставшиеся костные фрагменты нижней и верхней челюсти. Края раны входного отверстия в подбородочной области освежены, ушиты наводящими швами. Лоскут части верхней губы ушит послойно, удалены мелкие костные фрагменты, волосы. Нос отсутствует, в место него зияет обширная рваная рана, рана тампонирована рыхло тампонами с левомеколью. Область дна нижней челюсти через ушитую рану входного отверстия дренирована перчаточным дренажем. Гемостаз. Асс. Повязка.
Диагноз: Огнестрельное дробовое сквозное диаметральное ранение лицевого отдела черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Размозжение тела нижней челюсти, костей верхней челюсти, области носа, медиальных стенок глазниц. Контузионное поражение глазных яблок. Инородное тело черепа(дробь). Внутрикожные гематомы левого бедра. Травматический шок.
Лечение продолжена в отделении реанимации на 2 сутки взят для наложения гастростомы
Операция(23.05.12г. 10:57-12:40): Смена трахеостомической трубки. Гастростома по Топроверу. Перевязка ран лицевого черепа.
Ход операции.
Под общей анестезией (р-ром фентанила 0,005% - 4,0мл) трахеостомическая трубка №6 заменена на трахеостомическую трубку №7.
В асептических условиях выполнен трансректальный левосторонний разрез кожи в эпигастрии до 8-9см. Ткани послойно разделены. Вскрыта брюшная полость.
В рану выведена передняя стенка желудка. Выполнено наложение постоянной гастростомы по Топроверу, в полость желудка введен катетер Петцера №32.
Гемостаз, счет салфеток и инструментов – все. Операционная рана ушита послойно до желудочной трубки.
Выполнена перевязка ран лицевого черепа: раны области носа(нос отсутсвует), ротовая полость, область верхней челюсти чистые, с серозно-геморрагическим отделяемым, и подтеканием ликвора в области носа. Обработаны 3% перекисью водорода, высушены сухо.
Раны тампонированы рыхло тампонами с левомеколью. Область дна нижней челюсти дренирована перчаточным дренажем. Асс. Повязка.
Диагноз: Огнестрельное дробовое сквозное диаметральное ранение лицевого отдела черепа. Размозжение тела нижней челюсти, костей верхней челюсти, области носа, медиальных стенок глазниц. ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Контузионное поражение глазных яблок. Инородное тело черепа(дробь). Внутрикожные гематомы левого бедра.
Операция(21.05.12г. 05:50-07:05): Трахеостомия. Ревизия огнестрельной раны лица, ПХО раны, наложение наводящих швов, дренирование.
Анемия средней тяжести.
10 сутки после операции. Общее состояние пациента тяжелое, стабильное. В сознании, контактен: понимает обращенную речь, отвечает кивком головы. Занимает вынужденное положение лежа в кровати. Кожные покровы смуглые, бледноватые, умеренно влажные. температура тела – 37.20С, периферических отеков нет. На спонтанном дыхании. SpO2-94%. Дыхание самостоятельное, через трахеостому. Санируется и откашливается умеренное кол-во слизисто-гнойной мокроты. В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. Рs - 84 в 1 минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания при пальпации б/болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, почки не пальпируются. Перистальтика выслушивается. Физ.отправления не нарушены.
Неврологический статус: глазные щели D>S, S-горизонтальный нистагм, на свет реагирует зажмуриванием. Реагирует на звук и болевой раздражитель. мышечный тонус удовлетворительный. сухожильные рефлексы с рук D=S, оживлены, с ног до клонусов с двух сторон с расширением рефлексогенных зон. Слабоположительный Бабинского с двух сторон. Слабоположительная ригидность затылочных мышц. Брюшные рефлексы живые. Мочится по катетеру.
status localis: повязка на лице промокает серозно-геморрагическим отделяемым.
выполнена перевязка:
в области проекции наружного носа, полости носа, решетчатых пазух – открытая рана, сообщающаяся с полостью рта. Наружный нос отсутствует. Область проекции гайморовых пазух прикрыта кожным лоскутом, передние стенки гайморовых пазух отсутствуют. Зев без патологии. Уши без патологии.
отмечается выраженная ассиметрия челюстно-лицевой области, ушитая сквозная рана подбородочной области в полость рта с тотальным разрушением и дефектом отсутствия подбородочного отдела нижней челюсти в пределах 5-5 зубов. Верхняя челюсть – дефект отсутствия верхней челюсти по Лефору III над альвеолярным отростком и сводом твердого неба по 6-6 зубами.
Выполнено смена повязок, в область носа наложены салфетки с левомеколью+борная кислота. Область рта оставлена открытой. Асептическая повязка.
Обследование: Общий анализ крови(29.05.12г.): НВ – 101 г/л. Эритроциты – 3.26 х 1012/л. Лейкоциты – 9.3 х 109/л. СОЭ – 65 мм/ч. Гран – 73.3% лимф - 18.7%, мон – 8.0%.
Общий анализ мочи(28.05.12г.): с/желт., рН-7,0, уд. вес – 1,020, лейкоциты – 0 в п/зр, глюкоза-5,5ммоль/л, кетоны-1,5ммоль/л, белок-0,3г/л, уробилиноген 33umol/L.
РВ(21.05.12г.)отрицательно.
группа крови(21.05.12г.)0??(I)положительный(+)
Б/химия крови(28.05.12г.) сахар - 7,03 ммоль/л, о.белок – 51г/л, альбумины-37г/л, о.билирубин – 14,2 мкмоль/л, мочевина- 4,9ммоль/л, креатинин- 94ммоль/л, ПТИ- 63%, фибриноген – 10,2г/л, время рекальцификации – 132секунды, калий-3,91мкмоль/л, хлориды-108мкмоль/л.
ЭКГ(22.05.12г.) синусовая тахикардия ЧСС129 в минуту. Нарушение процессов реполяризации по переднебоковой области ЛЖ. Неполная блокада ПНПГ.
рентгенография черепа в 2-проекциях(21.05.12г.)№1701, 1700 заключение: (произведены на палатном варианте)(режим снимка «жесткий», четкость и контрастность – неудовлетворительные) кости свода черепа четкие, ровные, целостность не нарушена. Сосудистый рисунок и пальцевые вдавления четко не дифференцируются. В правой теменной и параорбитальной областях множественные тени инородных тел.
Заключение: инородные тела вещества мозга.(переломы черепа почему-то, уважаемый рентгенолог, не указал)
рентгенография ОГК в прямой проекции(21.05.12г., 22.05.12г.)№1701, 1713(произведены на палатном варианте)(режим снимка «жесткий», четкость и контрастность – неудовлетворительные) заключение: лёгочная паренхима без очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные, не расширены, не деформированы. Боковые синусы свободные.
Лечение получает в отделении реанимации: инфузионная терапия, составом кристаллоиды, коллоиды, СЗП, эритроцитарная масса, антибактериальная терапия( цефотаксим, метрогил 1,5г/сут, амикацин,тиенам), симптоматическую терапию включающую в себя медикаментозную седацию, обезболивание, профилактика стрессовых язв. Уход за трахеостомической трубкой, санация трахеобронхиального дерева. Ингаляции через трахеостомическую трубку беродуал, лазолван, пульмикорт. Энтеральное кормление через гастростому. Перевязки с левомеколью.
за сутки 30.05.12г. Объем инфузии 1500мл
Диурез 2700мл
Гастростома введено 1800мл

Пациент переведен в окружную больницу на дальнейшего дообследования и лечения.
с диагнозом: Огнестрельное дробовое сквозное диаметральное ранение лицевого отдела черепа с входным отверстием в подбородочной области. Травматический отрыв тела нижней челюсти, костей верхней челюсти, решетчатой кости, носа, медиальных стенок глазниц.
ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Контузионное поражение глазных яблок. Инородное тело черепа(дробь). Внутрикожные гематомы левого бедра.
Операция(21.05.12г.): Трахеостомия. Ревизия огнестрельной раны лица, ПХО раны, наложение наводящих швов, дренирование.
Анемия средней тяжести.
Операция(23.05.12г.): Смена трахеостомической трубки. Гастростома по Топроверу. Перевязка ран лицевого черепа.
Посттравматический менингоэнцефалит. Сепсис. Правосторонняя пневмония.
P.S. с трудом пациента перевели в округ, пока не включили административные ресурсы, к слову об организации.

[Tesora]

Плохо целился пацан. Язык остался, я так поняла? Коллеги - молодцы!

[ДмитрийЧ]

Спасибо. Язык на месте. Пациент доступен простому контакту через пожатие. Зрение по-мойму не восстановится. Жаль не сфотографировал перед отправкой, вроде ничего получилось. В данной ситуации поразила наша система организации службы, мы выполнили свою задачу, но как с трудом решался вопрос о переводе!!!!!

[Pomor]

Коллега! Ситуация несколько знакома. Был у меня один раз пациент. Правда не так круто,но тоже ничего. Молодой человек пытался застрелиться,неудачно. Ружьё ушло в сторну. Снесло половину нижней челюсти, половины верхней челюсти, порвало язык, разворотило нос , ну в общем вся правая половина лица- сплошная каша. Пользовал я его в операционной более 6 часов. Глаз висел на зрительном нерве. Нижнего края орбиты не было. Пришлось из лоскутков нижнего века и циркулярцых мышц выкраивать что то типа гамака для глаза. Как ни странно в последующем зрение практически полностью востановилось В носовые ходы установил трубчатые протекторы из интубационных трубок малого диаметра. Помучался с языком. Шьётся трудно( в плане гемостаза).Ну в общем подсобрал. Реаниматологи стабилизировали состояние. Встал вопрос с переводом в область. Начались хождения по мукам. Стоматологи к лорам,лоры к стоматологам,и те и другие кивают на нейрохирургов. Санавиация ехать без подтверждения места не хочет. Спасло то,что в то время у нас был адекватный главный хирург. Позвонил, попросил помощи в организации перевода. Он всё решил втечение 30 мин.

[Карлов Денис]

Бомба, молодцы, четко, грамотно и правильно. Единственное, что бросилось в глаза, профилактика столбняка анатоксином при травматическом шоке делается нераньше 3 суток после травмы.

[ДмитрийЧ]

[Владимир К]

Самострел? Представители малых народностей частенько стреляются по пьяни. Я когда работал в Якутии, приходилось сталкиваться с подобными травмами, с соседнего эвенкийского поселка с завидной регулярностью привозили огнестрелы. Много в такой ситуации и не сделаешь (в плане косметики), остался бы жив.
Молодцы!!! Заслуженный плюс.

[dacent]

Жесть,автору респект!

[слава]

Почему по Топроверу? Она же не удобна в обслуживании.

[Surgeon04]

Оценить все действия могу только на отлично. Если и есть какие-то недостатки, то они несущественны и не влияли на конечный исход.

[Aborigine]

Коллеги молодцы! Просто супер!
Ну а с "футболом" от лора к нейрохирургам и.т.д.-ситуация до боли знакомая Такова уж наша расейская действительность

[Игнатий]

В деревни по пьяни и не то случается. Я видел такую травму: во время драки в нижнюю челюсть влетел стоительный топор, рот был располосован от уха до уха, был сломан альвеолярный отросток нижней челюсти. Я вызвал по санавиации челюстно-лицевого хирурга. Он ехать отказался и сказал: "что порвано -зашейте, что болтается удалите". Это сделать и пришлось, ассистировал мне стоматолог. На следующий день после операции я увидел такую картину: весь рот замотан, только ноздри остались, так в эти ноздри он совал сигареты без фильтра(ватру) и пытался курить. И грустно и смешно...

[zawr]

молодцы!если будет возможность,покажите фотографии после лечения.Спаисбо

[Юлий Анатольевич]

Респект!

[ДмитрийЧ]

Благодарю коллеги, все это безусловно и в адрес всей бригады и наших коллег реаниматологов, всегда рад что с ними работаю.
Было бы интересно получить ответ у нейрохирургов, правильно ли формулировался диагноз? Старался основыватся на "КЛИНИЧЕСКОм
РУКОВОДСТВО ПО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ" Под редакцией академика РАМН А.Н.Коновалова, профессора Л.Б.Лихтермана, профессора А.А.Потапова, 2001г. Объемное руководство, во многом интересное.