Шов Нерва

[Ислам Салиханов]

Здравстуйте Уважаемые Нейрохирурги! Нужен ваш совет. Я студент-медик, принимаю участие в олимпиаде по хирургии. Хочу проконсультироваться у вас по поводу техники и выбора метода шва заднего большеберцового нерва. Клиническая ситуация: ножевое ранение задней области голеностопного сустава. У меня уже есть опыт наложения Эпиневрального шва, ибо прежде этот метод был единственным в условии олимпиады, сейчас же нам предоставляется выбор. Рассматриваю вариант: эпипериневральный шов.
Буду очень благодарен за ваши советы!
Ссылка на задание: http://www.topochka.org/forum/12-36-1#177

Мои вопросы:
1) Какой метод наложения шва вы посоветуете. Был бы очень рад описанию техники.
2) Сколько полуузлов накладывать на 1 узел.
Буду рад любой информации! Спасибо!

P.S.: Владею окулярами x3.5.

[Андрей Борунов]

В условии указано, что после ранения прошло не более суток.
Это не совсем корректно, поскольку в первые 2-3 часа концы нерва довольно просто соединить, а к концу суток они могут уже не сопоставляться.
Еще странно, что не указано состояние артерии: в топографической анатомии принято выделять задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, а не большеберцовый нерв.
Материал 8-0 и увеличение 3,5х (операционная лупа) считаю достаточными, если нет микроскопа. Оптимально, конечно - увеличение выше 5х и материал 10-0.
Учитывая диаметр большеберцового нерва в нижней трети голени, возможность наложения периневральных швов под 3,5х весьма сомнительна, Вы просто не разглядите пучки. Но если хорошо различаете их, то лучше, конечно, наложить хотя бы по 3 периневральных шва (эпиневрий завернуть, он должен быть подвижен, а затем наложить еще 4-5 эпиневральных шва. Если концы сопоставляются хорошо, то желательно произвести иссечение эпиневрия проксимального конца и пусков дистального, чтобы периневральные швы не совпадали пространственно с эпиневральными. Но это удается далеко не всегда, и если концы сопоставляются с натяжением и увеличение иммобилизации не помогает, то этим моментом можно пренебречь.
Техника обычная. По условиям рана сухожилия и нерва, следовательно - она поперечная или косая. Нужно произвести как минимум еще продольный разрез вверх, поскольку иммобилизации в нижней трети голени в основном поддается проксимальный конец нерва. Если рана косая - можно продлить края вверх и вниз, штыкообразно. После выделения нерва (он там прямо под разрезанным сухожилием лежит, отделен только фасцией, ее нужно рассечь продольно и взять на держалки, а затем ушить) и нахождения концов взять его на резиновые держалки. Попробовать сопоставить концы - насколько выражено натяжение (стопа максимально вытянута; это важно, как и наложение после операции передней лонгеты на голеностоп). Если сопоставление свободное, "с запасом" и Вы видите пучки хорошо - заверните эпиневрий с обоих концов, очень экономно освежите концы пучков и накладывайте периневральные швы, по 3-4 на пучок. Перед этим можно наложить 2 эпиневральных поверхностных шва (не захватывая весь эпиневрий) диаметрально друг к другу на отдалении от концов, чтобы не допустить перекрута нерва и сопоставить пучки правильно. Но я все же сомневаюсь, что условия задачи подразумевают периневральные швы, иначе Вам предложили бы микроскоп и материал 10-0. После ушивания периневрия отвернуть эпиневрий, если есть возможность - добиться того, чтобы эпи- и периневральные швы не совпадали, наложить 5-6 эпиневральных швов. Можно уложить вокруг места шва суржисель-марлю в один слой (не больше, она разбухает). Затем ушить фасцию.
Затем приступайте к ушиванию сухожилия.
Как-то так. :)

[Ислам Салиханов]

Большое спасибо за столь подробное описание! Я тоже подумал что нить 8.0 большая для периневрия, я бы использовал 10.0 или хотя бы 9.0, но согласно условиям можно использовать только 8.0. Дело в том, что только в этом году нам предоставили выбор способа наложения шва, и я уверен, что периневральному и эпипериневральному шву судьи будут отдавать большее предпочтение, нежели эпиневральному. В своих окулярах я вижу пучки, но все же, многое зависит от предоставляемого нам препарата. Извиняюсь, я не указал то, что препарат будет состоять только из сухожилия и нерва, прикрепленных к столу, больше ничего. Даже дефект мы формируем сами.
А что вы скажете по поводу эпипериневрального шва, накладываем швы диаметрально отдаленные друг от друга, но прокалываем и эпиневрий и соответсвующие пучки. Недавно вычитал, что данный способ является золотым стандартом шва периферических нервов.
И еще, скажите пожалуйста, с Prolen 8.0 сколько полуузлов мы накладываем на 1 узел. В эпиневральном я ложил первый двойной и еще 4 одинарных. Жюри сочли это грубой ошибкой, объяснили они это следующим, раз нить 8.0 значит и полуузлов формировать необходимо 8.
Спасибо!

[sergey.guzek]

Какое место хоть занял?

[Ислам Салиханов]

На региональном этапе 3е

[sergey.guzek]

Удачи!

[Ислам Салиханов]

Спасибо Большое!

[Ислам Салиханов]

Я занял первое место!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

[Medikmen]

Поздравляю! Молодца!!!

[sergey.guzek]

Поздравляю!