Варикоцеле - Иваниссевич или Паломо ?

[Коршаков]

Уважаемые коллеги! Проходя интернатуру в горбольнице, меня "приучили" к операции по Иваниссевичу при варикоцеле. В госпитале познакомился с операцией по Паломо (перевязка яичковых артерии и вены). На вопрос преимущества операции Паломо перед операцией Иваниссевича внятного ответа не получил.

В настоящее время, несмотря на большое количество исследований, посвящённых лечению варикоцеле, нет единой точки зрения ни на патогенез, ни на показания к операции, ни на методику операции.

Традиционно считается, что преимущество операции Паломо заключается в меньшем количестве рецидивов. Хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми. И тем не менее, по данным разных авторов, частота рецидивов после операции Иваниссевича составляет 20-40%, а после операции Паломо 4,4%.

Интересно, что в большинстве клиник под операцией Иваниссевича подразумевается забрюшинная перевязка яичковой вены, из разреза в левой подвздошной области. В оригинале же, операция Иваниссевича выполняется паховым доступом, вскрывается паховый канал, и в нём происходит препаровка и выделение стволов варикозно расширенных вен семенного канатика.

У кого какие мнения по этому вопросу ?

[D.Kolesov]

Есть мнение, что перевязка на уровне внутреннего кольца это операция Бернарди, а Иваниссевич все таки предложил перевязывать яичковую вену на 5-6 см выше, на уровне пересечения с подвздошными сосудами.

По поводу операции Паломо: "Palomo (1949) рекомендовал, перевязывая вены в паховом канале, пересекать и внутреннюю семенную артерию, надеясь, что коллатерали по a. deferens и a. sperm, externa обеспечат нормальное кровообращение яичка.

Одновременную перевязку внутренней семенной артерии и вены произвел Potter 214 раз. Отдаленные результаты прослежены у 67 больных, из которых у 66 обнаружен хороший результат.

Резекция внутренней семенной артерии по экспериментальным исследованиям Kojano, вызывает временное нарушение сперматогенеза, восстанавливающего через 40—100 дней. По экспериментальным же исследованиям Griffith (1893) перевязка внутренней семенной артерии и вены у молодых собак, как правило, вызывает атрофию яичка, а у взрослых собак может наступить атрофия или гангрена яичка или жировое перерождение эпителия канальцев. Это подтвердили в опытах на собаках Carta (1908) и А. П. Любомудров (1944).

На основании клинических исследований Harrison (1949) и Joung (1956) так же приходят к выводу, что перевязка внутренней семенной артерии вызывает атрофию яичка.

На основании экспериментальных и клинических исследований о влиянии перевязки внутренней семенной артерии на функцию яичка многие авторы пришли к выводу, что эта операция часто и в эксперименте и в клинике вызывает стойкое нарушение сперматогенеза и атрофию яичка. Поэтому, как оперативный прием, перевязка внутренней семенной артерии является небезразличной для функции яичка и потому заслуженно была признана абсолютно непригодной для лечения варикоцеле. "

[Серый]

Всё правильно. Но более правильно считать,что существует два типа операций в лечении варикоцеле: хирургическая перевязка (ингвинальная,подингвинальная и ретроперитонеальная (Иванисевич,Мармар и Паломо-соответственно) а также чрезкожная оклюзия семенной вены. Понятно, что все они напрвлены на то,чтобы прекратить кровоток и рефлюкс в смерматиковой вене и соответственно,улучшит сперматогенез в яичке и качество спермы. В целом выбор операции зависит от опыта хирурга или уролога. Ну и нельзя не упомянуть об лапароскопических перевязках. Операция Иванисевича и Палома вызывают 13,3 и 29% рецидивов. Микрохирургия (Мармар) -0,8-4%, Лапароскопия - 3-7%. Nieschlag e colaboradores compararam a efic?cia da laquea??o cir?rgica com a emboliza??o angiogr?fica, tendo observado um aumento da contagem de espermatoz?ides e aumento da sua motilidade em ambos os grupos. O n?mero de gravidezes nos 12 meses seguintes ? interven??o n?o foi significativamente diferente em ambos os grupos, pelo que se concluiu que ambas as modalidades s?o equivalentes. A emboliza??o tem a vantagem de poder ser realizada em ambulat?rio (Nieschlag E et al. 1993). Um estudo posterior veio confirmar a aus?ncia de diferen?a estat?stica nos valores seminais e taxas de gravidez entre as duas t?cnicas (Shlansky-Goldberg RD et al. 1997).
Правильно произведенная Паломо никаких изменений яичка не вызывает. Вся разница в количестве рецидивов. Кроме того,нет больших рандомизированных и контролируемых исследований,которые могли бы униформизировать разноголосую информацию. все операции приводят к улучшению сперматогенеза и почти у 50% бесплодных через год, возможно, что-то получится

[D.Kolesov]

[doctor2410]

- какая методика оперативного вмешательства обеспечит наилучший результат?
- та, которой в совершенстве владеет хирург!!!

[Tesora]

[D.Kolesov]

[Серый]

[Tesora]

[D.Kolesov]

[Серый]

Но все же: "Варикоцеле - Иваниссевич или Паломо ?"-А какая разница? 10-15 мин работы и домой к вечеру. Результаты не совсем хорошие,но достаточно приемлемые.

[Tesora]

Не домой, а следующий
Иванишевич лапаро имеет меньший процент рецидивов, все же.

Кому интересно
http://www.uhmc.sunysb.edu/urology/male ... TMENT.html

[JanSchmidt]

[Серый]

[Vaddim]

Я эмболизацией внутренней семенной вены (перкутанная ретрограднaя эндовенозная склеротерапия) занимаюсь лет 15, опыт порядка 300 вмешательств. Рецидивы около 5-7%, это гораздо ниже, чем после Паломо, и тем более Иваниссевича. Из осложнений на моей памяти несколько орхитов, связанных с избыточно дистальным введением склерозанта. Ни атрофии яичка, ни гематомы мошонки, ни тромбофлебитов не было ни у меня, ни у моих коллег.
"И так далее" тоже не припомню ))
По поводу Иваниссевича/Паломо: на флебографии, предшествующей эмболизации, в более чем половине случаев видим рассыпной тип семенной вены (основной ствол и несколько дополнительных веточек). Скорее всего, именно эти веточки - основная причина рецидивов при обоих упомянутых типах хир.вмешательств.
Еще один нюанс: где-то не чаще раза в год мы обнаруживаем значимый стеноз левой почечной вены с компенсаторным ретроградным кровотоком по семенной. Эмболизация семенной вены в таких случаях категорически противопоказана, поскольку это ухудшит венозный отток от почки. Сильно подозреваю, что при выполнении любого типа хирургических вмешательств такую патологию даже не пытаются исключить.