Ятрогенная перфорация пищевода при эндоскопии

[Аслан]

Со слов родных бабулю долгое время беспокоила дисфагия, коротко говоря. Решили обследовать. В одной из частных контор выполнялась ФГС при которой произошел и несчастный случай... Из анамнеза - при обследовании уже в кабинете больная С. 83лет почувствовала болезненность за грудиной, чувство нарастающего дискомфорта <<между лопатками>>, одышку, родственница больной отметила нарастающую припухлость в области лица и шеи... На этом исследование закончилось, ввиду того, что зонд дальше не проходил... На жалобы пациентки врач-эндоскопист не обратил должно внимания, выдав заключение ФГС - Susp.C-r пищевода. Дисфагия 3ст., а так же - зонд проходим до с/3 пищевода. И они были свободны...
Через 40 минут, после обследования больная доставлена родными (предворительно накормив средостение чаем и печением, как потом выяснилось...), состояние больной тяжелое с клиникой газового синдрома, подкожная эмфизема лица, шеи, плечевого пояса и средостения. Выполнены экстренные мероприятия с целью стабилизации - дренирование подкожной эмфиземы "насечками", дренирование переднего средостения по Разумовскому, учитывая наличие эмфиземы средостения - явления газового синдрома купированы, симптоматическая терапия. За неимением в ЦРБ аппарата ФГС, подтвердить заключение эндоскописта не удаётся... Выставлен диагноз - Ятрогенная перфорация пищевода. Распадающаяся опухоль с/3 пищевода с прорастанием в трахею? - поэтому даже не пытались завести назогастральный зонд + боялся завести в средостение... Учитывая экстренность патологии и возможность развития медиастинита, - консультация с торакальными с целью перевода в торакальное отделение ОКБ, тактика ведения оценена правильной. Ввиду тяжести состояния больной, возраста и запущенный онкопроцесс рекомендовано наложение гастростомы(от чего получен отказ) и симптоматическое лечение по месту жительства, мол ждите, тем более онкология... Консервативная терапия - антибиотики массивно, парентеральное питание, симптоматика. На 2,3-ые сутки стабильна - подкожная эмфизема спадает, субфебрильная температура, незначительная одышка и чувство дискомфорта со слов в спине. 4-ые сутки резкое ухудшение, косвенные признаки развивающегося медиастинита - в сознании, болезненность в спине, тахикардия, одышка выраженная, лейкоцитоз появился "капитальный", повторно Рентген - в обеих плевральных полостях горизонтальный уровень до 5-4 ребер - пункция и плевральный дренаж(по дренажу серозно-гнойное отделяемое со зловонным запахом до 1300 мл с обеих сторон) - Острый гнойный медиастинит с плевральными осложнениями, вновь решается вопрос о переводе в Окб или консультация эндоскописта и торакальщика по сан.авиации. Последние приехали выполнили ФГС - ОПУХОЛИ НЕТ, ЗОНД ПРОХОДИМ ДО ЛУКОВИЦЫ ДПК, НА УРОВНЕ С/3 ИМЕЕТСЯ "ДЫРКА ОТ ЭНДОСКОПА" покрытая нитями фибрина, ОНИ В ШОКЕ И МЫ ТОЖЕ, СУЕТА НАЧАЛАСЬ... Окончательный диагноз - Ятрогенная перфорация пищевода. Острый гнойный медиастинит с плевральными осложнениями. Транспортирована из ЦРБ в торакальное отделение ОКБ, где выполнялась - колотомия с полноценным дренированием... К сожалению безуспешно.. Честно говоря, трудно перенес данный случай...
У кого есть опыт в подобных случаях, поделитесь пожалуйста.

[слава]

Тоесть, вы ставите диагноз медиастинит, перфорация пищевода и областные специалисты дают добро на ведение такого пациента в условиях вашего лечебного учреждения не видев пациента?
Даже у меня в области такого бы не допустили.

[Григорий]

У вас в ЦРБ нет ФГС, и вы не могли уточнить заключение эндоскописта о наличии опухоли пищевода? - я правильно понял? Потому как для уточнения перфорации пищевода методом выбора является эзофагография с применением водорастворимого контраста (естественно после обзорной рентгенографии ОГК). Согласен с предыдущим комментарием, по поводу места ведения такого пациента.

[padlovich]

[D-r Endo]

В нашей клинике было несколько случаев перфорации пищевода. В том числе и моими усилиями. Все случаи были диагностированы сразу же. В двух случаях устанавливались стенты для закрытия перфорации опухолевой ткани, четыре оперировано. Умер один пациент от инфаркта в отсроченном послеоперационном периоде, дедушка 70 лет, тренер по боксу, который так хорошо шел на поправку. Ему стент поставили.
По сабжу - очень плохо, что в ЦРБ нет эндоскопии. Надо было вызвать на себя частников с аппаратурой, которые пищевод проткнули. Возможно у женщины был дивертикул бифуркационный, который ее и тревожил, который рьяные эндоскописты и проткнули.
Торакальщики повели себя крайне неприлично.
Страхи и риски эндоскопии при повреждения пищевода не оправданы. Более того эндоскопия позволит не только определиться с уровнем повреждения и стенкой, а также завести зонды в дефект стенки для его визуализации и установить покрытый стент для закрытия дефекта.
Барий давать нельзя ни в коем случае - только водорастворимый контраст, тот же урографин есть в любой аптеке, а вот потом выгребать барий со средостения - тут Вы, батенька сказанули)))
На DDW в Сан-Диего янкесы показывали подобный клинический случай с эндоскопическим ушиванием дефекта пищевода аппаратом Apollo
Случай дикий и когда будет судебное разбирательство, а я практически уверен, что оно будет - полетят головы и дипломы с категориями. В некоторых случаях вполне заслуженно. Перфорировать пищевод при ряде заболеваний очень легко. Нет осложнений только у того, кто ничего не делает, но вовремя диагностировать свое осложнение должен уметь каждый. Не скрыть, а признать свою ошибку и сделать максимум, чтобы ее исправить.

[padlovich]

[D-r Endo]

У нас такие же критерии для установки стентов, как и во всем мире: опухоли, доброкачественные сужения, свищи и повреждения пищевода.
Грани между эндоскопическим и хирургическим лечением весьма иллюзорна, поскольку часто используем их сочетание (дренирование средостения, плевральных полостей)
Для того, чтобы увидеть дырку в пищеводе нет необходимости надувать пищевод. В нашей клинике мы используем японскую технику ЭГДС с минимальной инсуффляцией, это комфортней для пациента и безопасней.
В описанном случае согласен, что наиболее эффективным было бы хирургическое вмешательство (прием пищи)
Что касаясь отказа от гастростомы пациентом - мне кажется, что плохо говорили с больной. А по цитовым показаням можно было бы особо и не спрашивать. Заденируй средостение и наложи гастростому - может бабушка и жива осталась

[Ткаченко Олег]

При наличии "нормального" эндоскопического отделения в случаях заподозренной перфорации пищевода ФЭГДС вполне может быть оправдана. И боятся этого скорее по привычке когда от неумения больных перераздувают воздухом. Полноценный осмотр пищевода возможен и без инсуфляции вообще и как вариант с инсуфляцией СО2 (правда в РФ это экзотика). У нас алгоритм следующий: при подозрении на перфорацию - Rg c водорастворимым контрастом, далее если перфорация недавняя (менее суток- формально 6 часов) то ФЭГДС и ушивание дефекта пищевода клипсами + постановка зонда, антибиотики и наблюдение. Опыт не большой но всегда прокатывало. Если перфорация давняя или технически невозможно выполнить клипирование дефекта, то оперативное лечение (дренирование средостения и по возможности ушивание перфоративного отверстия). В случаях когда эндоскопический вариант лечения не рассматривается то ФЭГДС и не выполняем. Показанием к стентированию пищевода считаем наличие свища.
Вообще случай аховый. Конечно ошибки могут быть у кого угодно. И за сам факт перфорации никогда коллег не осуждаю, но то что не разобрались с диагнозом вот это на мой взгляд - халтура. При первом ФЭГДС не только не поняли что перфорировали пищевод (ни эндоскопически, ни клинически), но и диагноз липовый нарисовали (что повлияло на последующую тактику). Думаю если бы диагноз с самого начала был верным, то и торакальщики повели бы себя иначе и оперативная тактика соответственно была бы другой.

[dimanir]

Дааааа, светят несколько статей - от неоказания помощи до халатности.
Перфорация пищевода - кошмар для эндоскописта. Как правильно заметили - нельзя скрывать такое, а сразу действовать (даже при подозрении на перфорацию). Эндоскописту н.б. позвать директора клиники и сразу госпитализировать (сан. авиация или что там у Вас имеется) в торакальное отделение. При таком раскладе (даже при наличие исков в последующем) - совесть чиста, да прокололись, но сделали все возможное.А чтобы свою ж... прикрыть- выставить дивертикул пищевода (деваться не куда).
А Вам Аслан, посоветовал бы все же провести эзофагографию ( хуже от нее не будет, а с диагнозом бы определились). Да, смутил Вас эндоскопист с раком это точно. Посмотрите еще раз его заключение, если там не взята биопсия (а при раке и подозрении на рак обязательна, если нет угрозы перфорации или кровотечения) - вот это и есть прокол эндоскописта, значит опухоль он не видел. Это д.б. Вас насторожить в плане возможно ошибочного заключения эндоскописта.
Согласен с D-r Endo, противопоказаний для повторной диагностической ФГДС нет.
Операция- однозначно, чем раньше, тем лучше.
Еще - видите "косяк" за врачем- позвоните ему, объясните ситуацию.
С подобным случаем не встречался (слава Богу). Встречал "спонтанный разрыв н\з пищевода" - диагностика- ФГДС, +R. Лечение- торакотомия, ушивание разрыва пищевода, дренирование.
Удачи. Отличная тема.
Отвечал до Олега Ткаченко, а попал после, но с Ним согласен полностью.

[Жанат Мустафаева]

Я считаю, что диагноз "перфорация пищевода эндоскопом" можно было поставить сразу же после клинических проявлений подкожной эмфиземы и естественно сразу отдать торакальным хирургам, а как это сделать (как доставить больную и т.д и т.п)-это уже другой вопрос. Думаю подход должен был быть однозначно хирургический.

[Аслан]

Спасибо коллеги! Конечно же приходило в голову и было желание выполнить рентгеноконтрастное исследование, сразу же как полегчало больной, но однако контраста тоже не было(как не странно)... А больную не стали брать в спец.отделение ОКБ, т.к. думали случай запущен - "и лечите по месту..." Что касается медиастинотомии и полноценного дренирования, ни разу не осуществлял (но тоже очень хотел), но руки были "подвязаны" - сказали "НЕ ЛЕЗЬ... НЕ ПОМОЖЕТ..." Честно говоря хотелось бабулю моментом отправить в ОКБ, но...я писал об этом выше. А на счёт оснащенности и наличия каких-либо диагностических моментов, поймёт наверно тот кто побывал в ЦРБ с "убитой" хирургической активностью...
Про биопсию и небыло намёка, только лишь Suspitio C-r пищевода Дисфагия 3ст. и бсё

[ElenaAlt]

у нас было несколько случаев перфорации пищевода, в том числе при выполнении ФГДС. Эндоскописты сразу говорили, если что-то пошло не так. Да еще и дежурить оставались порой. Полностью согласна по тактике с D-r Endo, правда у нас стентирование не проводится, но оперировали таких пациентов в первые же сутки. И формировали стому для питания (порой несколько докторов по очереди заходили в палату и объясняли пациенту. зачем это нужно - это если больной отказывается). Понимаю, что технически у вас не было возможности сделать все, что необходимо, но некоторые моменты (симптоматическое лечение по месту жительства, мол ждите, тем более онкология...) просто удручают! Диагноз злокачественного процесса установлен визуально? Без биопсии? Это никому ничего не докажет при разборе. Ошибка эндоскописта.

[padlovich]

D-r Endo я имел в виду, существуют ли у Вас четкие показания, когда ставить стент и наблюдать, когда стентирование и операция, когда просто операция? (хотя стентирование при доброкачественных стриктурах вопрос интересный. Как результаты? У нас, кстати, был пациент с прилежнее от стента и кровотечением). На счет эндоскопии я не против и у нас в клинике широко применяем ее при перфорациях, но в данном случае не уверен в ее необходимости, в отличие от рентгена с контрастированием. Гастростома сразу накладываем не всегда, зачастую ограничиваемся только назогастральным зондом.
Ткаченко Олег Вы писали "если перфорация недавняя (менее суток- формально 6 часов) то ФЭГДС и ушивание дефекта пищевода клипсами + постановка зонда, антибиотики и наблюдение". Стремно как-то. Одно из показаний к неоперативному лечению затек до 3 см и рефлюкс. Зашивая эндоскопически без дренирования средостения очень рискуете. Приду домой, поищу статьи и выложу

[Ткаченко Олег]

padlovich я думаю показаний к эндоскопическому ушиваю дефектов вы не найдете. В то же время все перфорации возникающие при эндоскопических операциях все ушивают клипсами довольно давно и даже вопросов о показаниях не возникает. И собственный опыт (12 закрытий перфораций) говорит о том, что этого боятся не надо. Особенно у пожилых пациентов малоинвазивные технологии дают лучшие результаты ИМХО. Конечно сомнительно, что пациентка которой 2 часа назад перфорнули пищевод, а после этого она поела подлежит эндоскопическому закрытию перфоративного отверстия. Хотя современное состояние эндоскопии позволяет и отверстие расширить чтобы промыть средостение с введением антибиотка и ушить отверстие наглухо. Понятно что если после эндоскопического лечения разовьется медиастинит, то все тут же укажут на неправомерность таких действий (ведь как в книжках пишут наши великие учителя надо было....). Но ! у нас пока опыт только положительный. И могу похвастаться тем, что у наших хирургов на сегодня даже вопросов не возникает если мы во время диссекции слизистой перфорировали стенку органа - наблюдение. А перфорировали мы уже почти все что могли :)) и пищевод и желудок и прямую и сигмовидную кишку. Правда решиться на такое лечение впервые без поддержки руководства трудно.

[D-r Endo]

какими клипсами шьете дефекты? Кук или Олимпас???