подкожная эмфизема

[ulugbek]

В нашу клинику обратилась больная с наличием подкожной эмфиземы в левой паховой области. Из анамнеза больной выполнена аппендэктомия 2 года назад в другой районной клинике. После этого через 1 мес появилось выбухание под раной, которую хирург вскрыл и со слов больной вышел воздух. Это явление повторилось через 3 месяца, но уже в левой подвздошной области. Поставили иглы и выпустили у воздух. И в третий раз она обратилась в нашу клинику. Тогда у нее была п/к эмфизема в левой паховой области с распространением в левую половину живота и грудную клетку в нижние отделы. Поставили иглы, но эмфизема возвращалась после их удаления. На бронхоскопии, МСКТ грудной и брюшной, ирригографии - патологии нет. Торакоскопия слева - патологии нет. Отмечается эмфизема средостения. Осмотрена гинекологом - патологии нет. ЛОР - патологии нет. Хотел бы узнать были ли в вашей практике такие случаи и чем заканчивались диагностические и лечебные поиски.

[Ибрагимова]

проведите пожалуйста ЭГДС и ФТБС. думаю источник где-то там.

[justdoc]

А пициентка психически здорова? Не может она сама себе замутить подкожную эмфизему для того чтобы побыть в обществе хорошых докторов?

[Ибрагимова]

[Илья Пигович]

Упс, пропустил тему, очень интересно, делаю рассылку.

[JanSchmidt]

Я бы посоветовал сделать КТ-абдомен с в.в. и ректальным контрастом. Может там прикрытая перфорация дивертикулита сигмы.

[Андрей Борунов]

Интересный случай. Но вариантов версий не так уж много.
Газ в паховой области может либо поступить откуда-то, либо образоваться на месте. Сообщение с внешней средой к эмфиземе, как правило, не приводит ввиду разницы давления газов, не так ли? Следовательно, если исключена инфекция (анаэробная, скорее всего), то имеет место сообщение с кишечником, где-то не замечен свищевой ход, вероятно - осложнение аппендэктомии.
Ирригография, КТ органов брюшной полости (малого таза) + МРТ органов малого таза. Если есть возможность - собрать газ и произвести анализ состава.

[JanSchmidt]

[Александр]

Сообщение с кишкой ,тем более ,как тут пишут, с анаэробной инфекцией вызовет сами знаете что,по этому эта версия ни к чёрту.Источник эмфиземы скорее всего грудная полость!Искать патологию нужно, по всей видимости, там!

[JanSchmidt]

[BARBUSSE]

Спасибо за интересное сообщение!

Во-первых, нужны документальные подтверждения эмфиземы: хотя бы рентгенограмма с характерным перистым рисунком. Лучше - СКТ или ЯМРТ, для того, чтобы оценить характер распространения эмфиземы. Можете выложить? Вообще, не могли бы Вы выложить какую-то визуальную информацию?

Во-вторых, согласен с коллегой из Чехии, нужно учитывать вероятность сознательного членовредительства.

В-третьих, при подтверждении первого пункта и исключении второго (только деликатно, с презумпцией невиновности), следует искать либо бронхоплевральный свищ (контрастная бронхография), либо вагинальный свищ. Возможно, после пункции и эвакуации воздуха, следует ввести туда же рентгеновский контраст и сделать фистулографию - что там, куда пойдёт контраст?

Эмфизема средостения свидетельствует в пользу источника в грудной клетке. Вероятнее всего, это бронхи, оттуда и надо начинать поиск. Второй возможный источник - забрюшинное пространство, которое связано и со средостением, и с паховыми областями через ретциево (околомочепузырное) пространство. И всё-таки не даёт покоя эта аппендэктомия в анамнезе!

В порядке бреда:
В процессе эволюции, лёгкие впервые появляются у костистых рыб, что, кстати, явилось обоснованием того, что все ныне доминирующие над хрящевыми по численности и разнообразию костистые рыбы появились в реках и заглатывали атмосферный воздух. Позднее он превращается в плавательный пузырь, хотя у двоякодышащих рыб имеются истинные лёгкие или лёгкое. Плавательных пузырей может быть несколько. У птиц (и у динозавров) лёгкие сообщаются с дыхательными мешками, которые расположены в костях таза, рёбрах и забрюшинно. В принципе возможно поэтому формирование некого "дыхательного мешка", сообрающегося с бронхиальной системой. Возможно, имеет смысл задать этот вопрос детским хирургам - описана ли такая аномалия развития бронхов у человека? Принципиально она возможна, во всяком случае.

[граф Ольховик]

Вряд ли, через 2 года после аппендэктомии появится анаэробная инфекция или кишечный свищ(даже если это перфорировал дивертикул сигмы).Источник свободного газа в подкожной клетчатке скорее всего нужно искать в легких.Ну и конечно же, после пункции эмфиземы необходимо ввести контраст и выполнить фистулографию.

[chmn]

[D-r Endo]

На мой взгляд патология абсолютно не связана с толстой кишкой. Ищите патологию грудной клетки. Газ может распространяться по межфасциальным пространствам и вылазить в самых неожиданных местах. А наркоз был какой? Выполнялись ли установки подключичных катетеров?

[Алекс]