Бронхоплевральный свищ

[businka70]

Пациент А. 50 лет поступил 25.07.14 спустя ок 1 месяца от момента заболевания с клиникой эмпиемы плевры слева, ДН 1. В экстренном порядке выполнено дренирование в 7 м\р по заднеподмышечной линии - получено до 1000 мл гноя. Ежедневно выполнялось промывание плевральной полости р-рами антисептиков и антибиотиков + активная аспирация. Получал антибатериальную терапию (метрогил, цефтриаксон), дезинтоксикационную, муколитики, анальгетики, гемо- и плазмотрансфузии. На фоне лечения динамика положительная. Состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Аускультативно дыхание резко ослаблено по всем отделам слева, единичные сухие хрипы. Справа без особенностей. Отделяемого по дренажу практически нет, сохраняется сброс воздуха. На последней рентгенограмме ОГК от 11.08.14 имеется полость в области дренажа до 8 х 6 см, без уровня жидкости, инфильтрация в области н\доли левого легкого. КТ ОГК 12.08.14 - жидкости нет. Имеется свободный воздух в области верхушки легкого, по передней поверхности легкого, в нижних отделах, дренаж в плевральной полости. Полость в области язычкового сегмента. Утолщение плевры. (в ср\3 по боковой поверхности и по всей задней поверхности легкое припаяно к париетальной плевре). Предположено наличие бронхоплеврального свища. По настоянию заведующего выполнено дренирование плевральной полости во 2 м\р по парастернальной линии. Активная аспирация. Через 5 суток контроль КТ - динамики нет. 18.08 ФБС под м\а - у больного судороги. 20.08 ФБС под в\в наркозом с фистулографией через дренаж. Имеет место подтекание из нижнего главного бронха- диагноз свища подтвержден. Попытка временной окклюзии паролоном - улетела в 8 сегментарный бронх. В итоге состояние удовлетворительное. ДН нет. Аускультативно картина прежняя. Выраженный сброс воздуха по дренажу сохраняется.
Вопрос - есть ли показания к операции? Учитывая отсутствие ДН в экстренном порядке или в плановом. Либо учитывая длительность заболевания и выраженный спаечный процесс в плевральной полости - перекрыть дренажи, при отсутствии прогрессирования пневматоракса выписать под наблюдение хирурга.

[maxdoc63]

Нужно уточнить локализацию свища(что такое "нижний глвный бронх"). В зависимости от калибра бронза попытаться установить внутрибронхиальный клапан. Если попытка будет вновь неудачной, то обучить самостоятельному уходу и промыванию зренажей, выписать на амбулаторное лечение с дренажами. В экстренном порядке операция не показана, да и успех ее сомнительный.

[D-r Endo]

Как предпочтительный вариант - бронхоблокация блокатором Левина или IBV-клапаном (Olympus) Левин доступней и дешевле. IBV - к Русанову в Питер, но цена - 120 000 руб только клапан. Оперативные вмешательства для закрытия свища, по нашим наблюдениям, малоэффективны. Возможно коллеги меня поправят и дополнят.

[слава]

тратиться на клапан не имеет смысла.
лечение в амбулаторгых условиях после обучентя уходу за дренажом.
плазмо-, гемотрансфузия звучит эпично.

[stas911]

Считаю унизительным выписывать пациента в данном случае с дренажом и свищем... что мы искоренили в нашей области...
Пациенту показано оперативное лечение: торакотомия, иссечение полости эмпиемы, при необходимости лобэктомия.
Данная тактика оправдана на основании опыта лечения аналогичных пациентов в нашем отделении с 2005г (более 500 пациентов), осложнения до 10%, летальность до 1%, стац.лечение до 30 дней (с выпиской без дренажа), трудоспособность через 40-60 дней и отсутствие "хронизации"

[dr.Viktor]

За предложение, и опыт с Мурманска по ТХ, стоит учитывать...
У меня вопрос к Автору темы, ув.д-ру Businka70-:
А часто у Вас практикуют ФБС под м/а!?

[businka70]

dr.Viktor, всегда. Обычно без осложнений

[businka70]

К сожалению больница не покупает расходники для эндоскопических манипуляций - по этому не большой опыт в этом. Сам пациент тоже не купит. По этому повторная окклюзия бронха выполнена не будет.

[Boroda$]

Торакостому не рассматривали?

[dr.Viktor]

[Artak]

У меня несколько вопросов: Какая микрофлора до и после дренирования?,можете показать КТ снимки?, что за полость в я/сегменте,ее характеристика?,на каком уровне дефект бронха, его характеристика, размеры /если видно/?.

[businka70]

Boroda$, пока нет. У нас нет торакального хирурга, по этому со стомой никто связываться не будет

[businka70]

Artak, пациент лежит уже месяц, а результаты посевов так и не пришли, да мы им и не верим, но это другой вопрос. КТ снимки выложить не смогу, тк они на компе у рентгенологов, на пленке не распечатываются. В язычковом сегменте многокамерная полость с воздухом (по типу ячеистой) без уровня жидкости. Дефекта бронха на КТ не видно.

[Илья Пигович]

Если нет торакального хирурга, то зачем ставить вопрос о показаниях к операции ?

[businka70]

Илья Пигович, потому что у нас областная больница. И некого не волнует кто у нас есть и кого нет. Мы должны делать все. Дальше мы его направить никуда не можем, а платно он сам не может поехать.