Болен в течение 3 суток, когда впервые почувствовал боль в левом плече, после чего начал отмечать одышку.
В анамнезе ДТП 19.08.2012. Оперирован пять раз по поводу множественных переломов нижних конечностей. Передвигается с помощью костылей. Травму брюшной полости отрицает. На передней брюшной стенке послеоперационных рубцов нет. Переломы ребер и дренирование плевральной полости также отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8 градусов. Кожа физиологической окраски. Справа дыхание везикулярное, слева не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
ОАК: Гемоглобин-130 г?л, лейкоциты-11,6?109, эритроциты 4?1012, Ht 41%.
ОАМ: без особенностей за исключением, диастаза 512 ЕД.
Биохимический анализ крови: билирубин 20 мкмоль?л, мочевина 6,7 ммоль?л, глюкоза 5,4 ммоль?л, общий белок 77 г?л, ЩФ 333 Ед?л, АСАТ 19 Ед?л, АЛАТ 18 Ед?л.
Больному выполнена рентгенограмма ОГК в прямой проекции. Заключение рентгенолога: тотальный пневмоторакс слева, горизонтальный уровень до 4 ребра, сердце - границы норма.
Выполнено УЗИ брюшной полости и плевральных полостей. В брюшной полости без особенностей. В плевральных полостях жидкости нет.
На рентгенограмме ОГК хирургом заподозрена ущемленная диафрагмальная грыжа, поэтому выставлены показания к КТ органов грудной полости.
Рентгенограмма ОГК. Снимки КТ. Заключение рентгенолога по КТ исследованию грудной полости: частичный пневмоторакс слева, диафрагмальная грыжа слева.
После дообследования верифицирован диагноз: ущемленная диафрагмальная грыжа. Выставлены показания к экстренному оперативному лечению. Операцию решено начать с лапаротомии.
Протокол операции. Больной З. И.Х., 42 года, 20.02.2014, протокол операции: 1. лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки, концевая трансверзостома, ушивание диафрагмы. 2. переднебоковая торакотомия слева, ушивание перикарда, санация и дренирование плевральной полости.
В асептических условиях выполнена верхняя срединная лапаротомия. Коррекция доступа двумя РСК-10. В брюшной полости выпота нет. Установлено, что имеется дефект в диафрагме в диаметре до 8 см. В дефект входит поперечная ободочная кишка, желудок и большой сальник. Восходящая и слепая кишка заполнены калом и газами, дилятированы. Нисходящая ободочная кишка спавшаяся. Умеренно дилятированы около 40 см подвздошной кишки. Большой сальник частично спаян с краем дефекта в диафрагме. Дефект свободно пропускает пальцы кисти хирурга. Признаков ущемления органов в диафрагме нет. Низвести выпавшие органы путем тракции их в брюшную полость не удается. Было решено, что это связано со спаечным процессом в плевральной полости. Учитывая невозможность низвести кишку и желудок, решено перейти на торакотомию, рассечь спайки в плевральной полости трансторакально, низвести органы и ушить дефект в диафрагме. Брюшная полость послойно ушита.
В асептических условиях выполнена переднее-боковая торакотомия слева в 5 межреберье. Рана раскрыта реберным ранорасширителем, при этом произошел перелом одного ребра, острые края которого обработаны кусачками. В плевральной полости газ и гнойный экссудат около 300 мл имеется налет фибрина на плевре и легком. Экссудат эвакуирован аспиратором. Во время дальнейшей ревизии выявлено, что имеется ущемление поперечной ободочной кишки, которая проникает в плевральную полость через полость перикарда. Ущемление произошло в дефекте перикарда, в диаметре до 4 см. Имеется некроз и перфорация кишки в диаметре до 1 см. Дефект временно ушит для предотвращения добавочной контаминации плевральной полости. Выполнить резекцию кишки в плевральной полости невозможно. Сняты швы с лапаротомной раны. Коррекция лапаротомной раны двумя РСК-10. Расширен вниз дефект перикарда, после чего в брюшную полость низведены поперечная ободочная кишка, большой сальник и желудок. Рассечены спайки между полостью перикарда и большим сальником. В плевральной полость оставлены салфетки с бетадином. Установлено, что имеется ущемление поперечной ободочной кишки в средней трети длиной до 12 см с некрозом и перфорацией стенки и большого сальника. Участок некроза и перфорации укрыт салфеткой. Желудок располагался только в полости перикарда и макроскопически не изменен. Выполнена резекция поперечной ободочной кишки в пределах жизнеспособных тканей. Учитывая переполнение приводящей петли калом и газом, а также доброкачественный характер патологии, от первичного толстокишечного анастомоза или субтотальной резекции ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом решено отказаться. Проксимальная и дистальная культи обработано УО-40 и погружены в кисетный шов нитью викрил 3-0. Дефект в диафрагме овальной формы, 8 на 4 см, расположен в сухожильном центре кпереди от пищеводного отверстия диафрагмы и ведет в полость перикарда. Дефект диафрагмы ушит отдельными узловыми швами нитью этибонд 2-0. В правом подреберье сформировано концевая трансверзостома. Брюшная полость промыта раствором натрия хлорида 0,9% 6000 мл и осушена. В полость малого таза и левое поддиафрагмальное пространства установлены два трубчатых дренажа. Рана брюшной стенки послойно ушита. Асептическая повязка.
Раскрыта рана грудной стенки слева. Удалены салфетки. В полости перикарда имеется дефект до 7 см. Сам перикард значительно увеличен в объеме. Края перикарда в области дефекта носят омолозелый характер. Плевральная полость санирована антисептиками до чистых промывных вод. Дефект перикарда ушит отдельными узловыми швами с промежутками до 1,5 см. В плевральную полость установлены два трубчатых дренажа, фиксированы к коже. Расправлено спавшееся легкое, которое заполнено весь объем плевральной полости. Торакотомная рана послойно ушита. Асептическая повязка.
Диагноз: Ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость. Некроз и перфорация поперечной ободочной кишки. Застарелый разрыв перикарда. Пиопневмоторакс слева.
Хирург: Ягудин М.К.
Ассистент: Хайртдинов Р.Р.
Видео операции № 2
При расспросе больного после операции он вспомнил ощущение кишечной перистальтики за грудиной в течение болезни до госпитализации.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия, антибактериальная терапия (цефтриаксон и метронидазол), частичное парентеральное питание, симптоматическая терапия. Дренажи из брюшной полости удалены через 48 часов. Дренаж к куполу плевральной полости удален через 3-е суток, нижний дренаж удален через 5 суток после прекращения экссудации из плевральной полости. Послеоперационный период осложнился левосторонней нижнедолевой пневмонией. Консультирован терапевтом и лечение корригировалось согласно его рекомендациям.
26.02.14 УЗИ плевральной полости. Заключение: в левой плевральной полости прослойка жидкости шириной 9 мм, справа жидкости нет.
28.02.14 УЗИ перикарда и плевральных полостей. Заключение: между листками перикарда определяется анэхогенная прослойка шириной до 7 мм, в левой плевральной полости определяется прослойка жидкости шириной 11 мм, справа жидкости нет.
3.03.14 УЗИ перикарда и плевральных полостей. Заключение: между листками перикарда прослойка жидкости до 7 мм, в плевральной полости слева – до 7 мм.
5.0314. Рентгенограмма ОГК.
6.03.2013 УЗИ перикарда и плевральных полостей. Заключение: в левой плевральной полости наличие свободной жидкости шириной до 6 мм, в полости перикарда жидкость шириной 5 мм.
Швы сняты на 12-е сутки. Заживление всех ран первичным натяжением. Питание в полном объеме, колостома функционирует.
5.03.14 ОАК Гемоглобин-103 г?л, лейкоциты-5,2?109, эритроциты 3,56?1012, Ht 35 %.
5.03.14 ОАМ: без особенностей за исключением.
5.03.14. Биохимический анализ крови: билирубин 5,5 мкмоль?л, мочевина 3,2 ммоль?л, глюкоза 4,3 ммоль?л, общий белок 74 г?л, ЩФ 429 Ед?л, АСАТ 92 Ед?л, АЛАТ 69 Ед?л.
Выписан домой 7.03.14. Планируется закрытие колостомы и восстановление непрерывности ободочной кишки через 3 месяца.
Обсуждение. Посттравматические интраперикардиальные диафрагмальные грыжи являются очень редкой патологией. Так согласно последнему доступному для нас обзору литературы (Reina A. Et al, 2001), описано на октябрь 1999 года всего 82 случая такой патологии. Отсроченная презентация была у 37 (48%) больных. Для лечения в острой фазе в большинстве случаев применяли трансабдоминальный подход, при отсрочено презентации – трансторакальный подход. В 9 случаях подход был комбинированным. При анализе всех доступных для нас статей в Medline мы не обнаружили подобного ущемления. Уважаемые коллеги! Просьба поделиться литературными ссылками на такой вариант ущемления или собственным опытом лечения.
Литература:
Shaun Scheepers *, Christelle Ackermann, Pieter Janse van Rensburg, Hein Els An intrapericardial hernia European Journal of Cardio-thoracic Surgery 39 (2011) 135
Sam Tyagi, MD, Justin Steele, MD, Byron Patton, MD, Shinichi Fukuhara, MD, Avram Cooperman, MD, and Michael Wayne, MD Ann Thorac Surg INTRAPERICARDIAL DIAPHRAGMATIC HERNIA REPAIR 2014;97:332–3
Ludovic Canaud, Jean Philippe Berthet, Charles Marty Fre.de.ric Joyeux. Ane.Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 40 (2011) e69
A. Reina *, E. Vidan?a, P. Soriano, A. Orte, M. Ferrer, E. Herrera, M. Lorenzo, J. Torres, R. Belda Injury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 153–156 Case report Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia: case report and literature review
Jeffrey Barrett, MD, FAAEM and Wayne Satz, MD, FAAEM The Journal of Emergency Medicine, Vol. 30, No. 2, pp. 141–145, 2006 TRAUMATIC, PERICARDIO-DIAPHRAGMATIC RUPTURE: AN EXTREMELY RARE CAUSE OF PERICARDITIS
