Клиническая редкость: Напряжённый гидроторакс

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Коллеги, добрый вечер...

Я долго собирал новую серию "Сотни фото из моей практики " не было как-то времени отправить их в Клинический атлас доктора Довгань или Пиговичу на его Форум...
Но вот, похоже, все другие писательские дела завершены, теперь просматриваю накопленное для публикации...

Честно скажу, первый раз встретился с НАПРЯЖЁННЫМ гидротораксом в своей практике торакального-общего-И-буш хирурга...
Не хотел верить в то, что такое может быть..
Соображал себе так: Чаще всего термин НАПРЯЖЁННЫЙ ассоциируется с понятием массивной течи воздуха в закрытую плевральную полость из внезапной дырки в лёгком... Ну, а жидкость-то откуда в таком количестве возмётся??

Но вот случилось...

Позвал меня на помощь интернист...
Вот ретгенограмма и КТ...
Клинически больная умирала при явлениях, характерных для напряжённого пневмоторакса ...










Я поставил дренаж, написал "Выпускать 1000 мл жидкости в час"...

Через часа мне сообщили, что больная мертва...

В записи мед сестёр было зарегистировано ... литров жидкости (много ... не буду врать - сейчас не помню, но найду позже)

Я тут же заказл рентгенограмму грудной клетки на умершей больной - вот результат...

В литературе описаны единичные случаи напряженного гидроторкса...




Tension hydrothorax is an uncommon condition. It occurs when a large pleural effusion causes shift of the mediastinal structures. Predisposing conditions include liver disease, pleural disease, peritoneal dialysis and neoplastic disease.

Hemodynamic compromise can results from compression of the heart and great vessels. Immediate treatment is needle decompression, followed by thoracostomy tube placement.

[Dr. Alex]

Тоже коротенько представлю случай напряженного гидроторакса.
Мужчина 52 г., БОМЖ (по образу жизни, но имеющий трехкомнатную квартиру). Поступил с клиникой напряженного пневмоторакса: с выраженной дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой. Госпитализирован в реанимацию. До поступления болел 3-4 недели, была повышенная температура. Лечится было некогда - бухал. Когда совсем поплохело вызвал СМП.
В РАО наложен дренаж. За небольшой промежуток времени вылилось 4 литра мутного экссудата и в дальнейшем продолжало выделятся. Состояние объективно улучшилось. Через 1 неделю появилось выделение воздуха по дренажу и сохранялось в течение 3 месяцев. Бронхо-плевральный свищ закрылся самостоятельно.

В день поступления:

Через 2 дня:

Вот такая вот картина в легких в настоящее время:

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[Ибрагимова]

ужасно. больные с напряжённым гидротораксом - опасная категория. пунктировать надор строго до ощущений пациента - если выпустить более - потеряете пвациента от резкого смещения средостения. строго ориентироваться на ощущения пациента. особенно после пневмонэктомии

[Pomor]

Ибрагимовна! Вот при поступлении у больного клиника дислокации средостения.Зачем оставлять жидкость в плавральной полости? Не встречал ни одной работы,чтобы расправившееся легкое вызвало дислокацию средостения. При асцитах другое дело. Там по ощущениям пациента. Но там не идёт речи о дислокации средостения в ту или иную стороны.

[Dr. Alex]

В нашем случае выпустили за несколько минут 3 литра. Больному не то что не поплохело, а резко стало лучше. Поднялось давление, исчезла одышка.

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[Dr. Alex]

Ну если проводить аналогии с напряженным пневмотораксом: тоже повышенное давление в плевральной полости, тоже смещение средостения, но никто ведь не ограничивает выход воздуха, идет и идет себе по трубке, булькает, а сколько литров одномоментно вышло ни кому даже в голову не придет считать

[Ибрагимова]

а какивы причины смерти пациента, у кого какие мнения - интересно.

[Medikmen]

На контрольном (посмертном) снимке похоже на объем средостения.

[Ибрагимова]

[lutsker]

И все же скорость эвакуации жидкости из плевральной полости имеет очень важное значение. Оно должно соответствовать скорости расправления легкого и не приводить к черезмерному смещению средостения в сторону патологического процесса. В случае ригидного легкого при метастатическом плеврите, когда быстрое расправление не возможно, или при центральном раке легкого с ателектазом легкого и плеврите - быстрая эвакуация отсосом или свободное истечение по толстому дренажу вызовет смещение средостения уже в сторону патологического процесса, что очень часто сопровождается надсадным кашлем, трудностью вдоха и нарушением ритма сердца. Возможно возникновение ТЭЛА.
Из опыта работы с онкобольными скажу:
- эвакуация жидкости по состоянию больного обязательно!
- одноразово не более 1000-1500 мл
- предпочтение дренированию дренажом 6-8 мм в диаметре с дробным постепенным удалением эксудата
- желателен рентген контроль после процедуры
- при проявлении смщения средостения в сторону патологического процесса - ввести жидкость или воздух обратно
- контроль АД, ЧСС и ритма

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[Ибрагимова]

[Ибрагимова]