Показания для ИВЛ при множественных переломах ребер

[Илья Пигович]

Коллеги, что вы считаете показанием для ИВЛ при множественных переломах ребер ?

[Карлов Денис]

флотирующий перелом ребер с нарастающей дыхательной недостаточностью!

[Владимир К]

Нарушение каркасности грудной клетки с парадоксальным дыханием или без, ДН с неэффективным дыханием.

[herzchirurg]

Свои 5 коп.
Я так понимаю, пациент со множественными переломами ребер уже попал в реанимацию (если возник вопрос об ИВЛ). В отделении реанимации, по идее, у него уже должен быть установлен центральный венозный катетер и артерия. Далее смотрим газы артерии и вены (плевать на клинику - а вдруг эректильная фаза шока) - и пациент получает свою трубку.

[Илья Пигович]

Э, у нас только сатурация.

[herzchirurg]

Не пугайте меня, Создатель. Это значит, у Вас в клинике лечат пациентов с тяжелой (вероятно, с сочетанной и поли-) травмой, а интубируют на основании сатурации с пальца? Тут где-то по соседству тема есть про грабли и залы заседаний - это там надо писать. Фактически это означает, что интубируют многих без каких-либо показаний, и не интубируют (или интубируют слишком поздно) тех, кому трубка нужна. А как реаниматологи вообще ориентируются, что происходит в организме? Включить монитор и подключить датчик сатурации может каждый. Реанимиция (далее в тексте интесивная медицина) - это и есть самая настоящая внутренняя медицина. Смысл этой интенсивной медицины в поддержании адекватного уровня жизни в теле, пока спецы по внешней медицине устраняют или починяют проблему. Фактически есть всего два аспекта, за которые борются в интенсивной медицине: адекватный газообмен в органах и тканях и голова (неврологический результат, социальная активность пациента после лечения). Это если очень обще брать. Все хитроумные показатели газов крови, биохимий и т.д. и т.п. - это лишь косвенные показатели того, насколько эффективно (предположительно) происходит газовый (а значит и энергетический) обмен в клетке (в том числе и в нейроне головного мозга). Это суть интенсивной медицины: поддержать эти процессы на хотя бы минимально необходимом уровне, пока другие специалисты (в нашем случае хирурги) устраняют причину проблемы (этот процесс может быть затянуь по времени). Все гениальное просто, и интенсивная медицина тоже очень проста: для достижения поставленной цели (прям, как в диссере), обозначены две основные задачи (два кита, на которых покоится плоская земля) - гемодинамика и газообмен (те показатели, которые можно быстро и дешево контролировать и корректировать). Все же датчик сатурации - это что-то из принадлежностей нормального отделения. Если для него нужно специализированное отделение реанимации и целый специалист - РЕАНИМАТОЛОГ, то, возможно, Вашему начмеду стоит почитать упомянутую соседнюю тему.

[Илья Пигович]

Так я уже писал в теме про тахикардию и снятие больной с трубы, что у нас не клиника, а богадельня. Выходит, что показания действительно "высасывают из пальца" Моего начмеда не нужно привлекать, это точно.

[herzchirurg]

Хрен редьки не слаще. У нас - мясокомбинат

[слава]

В ночное время суток газы крови не доступны. Тогда показания для пневмостабилизации выставляют на основании сатурации, гемодинамических нарушений.
Ps: клиника оказывает помощь пациентам с политравмой.
Pss: что-бы вы смогли оценить уровень клиники, небольшой пример - из-за отсутствия КТ на вооружении наших нейрохирургов находится такой замечательный метод диагностики как "наложение диагностических фрезевых отверстий". Столица ептель.

[herzchirurg]

Ептель...

[Александр Петрушин]

У нас газы крови тоже не определяются.Показанием к переводу на ИВЛ служит совокупность клинических и лабораторных данных как то снижение сатурации, нарастание одышки, показателей лактата крови, а также степень нарушения каркасности грудной клетки, определяемая часто на глаз.

[herzchirurg]

Тогда чего-то вообще не понимаю: PH, PO2, PCO2, SPO2, K+, Na+, BE, Hb, Ht, сахар, лактат - стандартный набор, который везде в мире и в России в частности называется "газы крови" (может быть артерия и вена) - это один маленький шприц, и это все делает один прибор за один раз (это стандарт). Видел много разных приборов (и в России и за бугром), и везде набор параметров был одинаковым. Да и дело минутное. И не очень понимаю, как лактат связан с интубацией.

[herzchirurg]

простите - отвлекся - надо было чаду попу помыть. Дальше - больше. Интубировать, не имея хотя бы центральной вены, может только отчаянно смелый (понимать идиот) анестезиолог-реаниматолог (есть исключения, но они казуистика). Даже при сердечно-легочной реанимации первое, что должно быть решено - венозный доступ, потом артерия, потом интубация. И только такой порядок и никакого другого. Иначе возвращаемся к соседней теме про грабли и заседания. Дальше еще больше. Затрубили ночью, а газов нет (!!!) - не верю. И что и как мы вентилируем? А в том ли мы режиме? А хватает ли? А вдруг надо посильнее подгрузить? Как вообще меняется ситуация в течение ночи и у свежезатрубленного и у тех, кто уже на трубе? А вдруг тубус совсем глубоко в главном бронхе и пациент практически на однолегочной вентиляции (да еще и со множественными переломами ребер)? Что с ним произойдет до утра, когда можно будет посмотреть газы? Снова отсылаю всех к соседней теме. Это убийство. Я понимаю, что хирург на постсоветском пространстве, к сожалению, не имеет ни отношения к интенсивной медицине, ни понятия о ней. Это дает, иногда, право некоторым особо сволочным нашим коллегам анестезиологам над нами хихикать и по ушам нам ездить. Но не надо брать на веру все. Простите за эмоции.

[слава]

Когда пациент начинает со стола вставать - это сигнал для "посильнее подгрузить".

[herzchirurg]

Тогда еще больше. Подгружаем (ну там пропофольчиком, суфентанилом или чем потяжелее), не имея артерии, не видим давления в реальном времени, старательно измеряем манжетой каждые пять минут. После всех событий будим пациента, например молодого хирурга, и все, вроде, нормально: бодрый, адекватный, ориентированный в пространстве, времени и собственной личности, очаговой неврологии нет. А потом постфактум узнаем, что парень работать хирургом больше не смог, может теперь только дворником и то под присмотром - забывает, что и где подмел. Это к разговору о социальной активности пациентов после наших манипуляций. И снова соседняя тема где-то рядом.