Ножевые торакальные ранения (НТР) опасны и коварны.

[Александр Петрушин]

Большое спасибо!

[herzchirurg]

Еще пара трюков - может кому пригодится.
Передняя межжелудочковая артерия. На этой артерии держится около 70 % миокарда. Прихватывание в шов этой артерии чревато смертью. Пациент умирает от осложнений еще даже неразвившегося инфаркта - фибриллирует. И чем выше прошито, тем хуже. Т.е., к примеру, на верхушке ею можно принебречь, а на передней стенке на уровне клапана легочной артерии не стоит. Правую коронарную артерию в принципе можно просто прошить и знать, что тебя в перспективе ожидает инфаркт, возможны нарушения ритма, пациент зависнет, но умереть в отделении реанимации от этого трудно. Огибающая артерия - см. правую и ниже про выворачивание.
Дырку в правом предсердии хорошо зашивать проленом 4-0 на маленькой игле. Если на маленькой неудобно, можно взять и на большой. Если потом подкравливает, то положить сверху тахокомб - это работает.
Дырку в желудочке лучше закрывать сначала пальцем, а потом аутоперикардом. Просто посадить проленом маленькую заплатку сверху и не стремиться брать в шов всю толщу миокарда - шить совсем поверхностно. Это тоже работает.
Если дырка в аорте, то ее надо просто закрыть рукой и чуть придавить. Оптимальный вариант - взять в руку всю восходящую аорту. ВА сращена с легочной артерией жиром и эпикардом. Эти сращения легко разрушить сжатым пинцетом даже вслепую. Дальше пальцами. Дальше взять аорту в руку. Зашивать под большим или указательным пальцами проленом 2 (3)-0 на большой игле и лучше на прокладках.
Великий Пеццер! Все кардиохирурги убеждены, что он изобрел свой катетер не для мочевого пузыря, а для дырок в сердце и магистральных артериях. Если речь идет о ранении сердца, то, еще перед открытием, лучше иметь на столе все размеры мочевых катетеров. Катетер надо засунуть в дырку, раздуть, подтянуть до закрытия дырки и повесить на него зажим внатяг. Это работает практически на всех дырках приемлемого размера. Оно все равно подкравливает, но уже совсем не так - можно выдохнуть.
Выворачивание. Тупой край - это штука особая. Если надо лезть на боковуе стенку - надо выворачивать. Просто так - это обвал давления и нарушения ритма вплоть до фибрилляции. Выворачивать надо медленно, надо давать сердцу возможность приработаться. Стол заранее опустить максимально головой вниз (тут проблема только одна - декортикация). Анестезиологу следует заранее задрать дозы инотропов и начинать лить объем рекой. Если есть возможность ЭКС - заранее пришить электрод к верхней полой вене и навязать ритм с хорошей частотой - дело секундное, а от многих проблем спасает. Хорошее подспорье также баллон, если была возможность его перед операцией установить. За острый край, впрочем, можно поднимать просто так без подготовки - как правило прокатывает.

[alexkozlov]

Великий Пеццер!
Наверное Фолей?

[herzchirurg]

Может и Фолей, но Пеццер звучит лучше. Да и скидку надо делать на узколобость образования. Это общие хирурги все могут и все знают, а мы только ЭКГ правильно разворачиваем.

[Владимир К]

Про аорту поясните, на каких прокладках (из чего) шить?
Несколько лет назад по телеку показывали: в честь дня медика вручали награды особо отличившимся докторам, там один доктор из ЦРБ вытащил пациента со сквозным ранением сердца (вилами проткнули), понятно, что он ушил только две наружные дырки. Пациент выжил.
По поводу артерий: если ранение расположено рядом с артерией, накладывается П-образный шов, артерия не перевязывается таким образом. Я миокард шил шелком. По книжкам шить надо на всю глубину миокарда до эндокарда не выходя в полость сердца. Плохо себе представляю, как можно там прицелиться, чтобы наложить такой (по книжке) шов, когда из раны толчками выбрасывается кровь и дырку надо закрывать пальцем. Это из серии "пластическое закрытие раневых дефектов синуса наружным листком ТМО" - из раны на синусе кровь льет рекой, больной вытекает в тазик за 2 минуты. Какая нахрен пластика? Когда там выкраивать лоскуты или брать кусок мышцы? Остается только тупо прошивать через мозг и перевязывать.

[Александр Петрушин]

Ну насчет синуса не совсем согласен. Да, льет как из водопроводного крана. Но давление в синусе низкое. Легко временно прижать пальцем, а затем раскуситься вдоль синуса с обеих сторон и прошить. Можно под нить кусок височной мышцы затолкать. Мы так делали. Что же до ранений сердца, то вспоминается пацинт с ранением левого желудочки вблизи верхушки. Госпитализирован с тампонадой прямо в операционную. Рана длиной до 1см. Прошиваем П-образным швом - миокард прорезается как масло, рана становится Н-образной. Еще один шов с большим захватом - рана еще больше. Пока догадались с перикардом захватить. Рану, конечно, ушили, но запредельная кровопотеря, ДВС, летальный исход через несколько часов.

[Владимир К]

[herzchirurg]

Миокард, действительно, как масло или как вареное мясо. Потому и шить надо очень поверхностно - лучше хватать только эпикард с жиром. Дырка, если позволяют размеры, временно закрывается либо пальцем, либо фолеем (за пеццера уже казнили). Надо подготовить кусок перикарда подходящего размера. Готовить надо совсем грубо - просто выстричь с жирами фрагмент, раза в 2 больший, чем дыра. Дальше 3-4 наводящих П-образных шва, чтоб посадить заплатку на дыру, и теми же нитками после завязывания непрерывно. А миокард действительно режется, и фишка не в натяге нити, а в том, что миокард а принципе режется, и в том, что это не событие, а процесс. Т.е. Ты прошил - все ок, сердце сокращается, а через минуту нить поползет, поползет, когда ты будешь сводиться, поползет в реанимации, поползет и будет дальше ползти. Еще важно лить. Лить, лить, лить. Т.е. даже NaCl будет гоняться по организму, а сухое седрдце встанет. Сухая остановка - профессиональная некомпетентность анестезиолога. Т.е. коллеги за дугой должны иметь не ЦВК, в 3-5 тонких просветов которого быстро не нальешь, а что-то большее: Шэлдон, шлюз и лучше оба и оба с обеих сторон. Два шелдона вверху и два внизу вполне обеспечат восполнение объема. Лить надо ведрами. Лить хоть что-то. Лучше компоненты крови, но такая возможность есть не всегда. Клиент с раствором гемоглобина 20 в NaCl или в рингере будет жить, клиент с одним ЦВК умрет.

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

[Алекс]

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

Всем, конечно, большое спасибо за интерес к Теме, и за отличную дискуссию!
Особое спасибо Вам, ув. Кардиохирг, д-р herzchirurg за очень ценные советы!!!
Что б получить эти знания надо переворушить много литературы, а Вы щедро поделились очень Важными моментами из Кадиохирурги, что нам Общим Хиругам не будет лишним, а только в пользу!!!
Искренне, еще раз спасибо!