Ножевые торакальные ранения (НТР) опасны и коварны.

[alexkozlov]

Сорри, повтор получился...

[Doctor_Elshanskiy]

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

Ув.д-р Илья-Шеф, и ув.Коллеги-:
Вчера сайт блокировался, а сегодня-:
1-загруженные фото в данной Теме блокированы...
2- кнопка "загрузить картинку" не работает, а по другому я не умею...
3-об этом я написал администратору...
Будем ждать лучших времен...

[Илья Пигович]

Действительно, фото пропали. Я думаю, это связано с тем, что сайт переехал из России в Германию. Сейчас на дежурстве, завтра постараюсь вернуть фото на место.

[dr.Viktor]

[herzchirurg]

Хоть и не торакатель, а смежник, но все же мои 5 копеек:
Количество дренажей - на усмотрение автора. В нашем деле кто как хочет, так и др... устанавливает. Принципиальный момент - плевральный дренаж нужен. Как его устанавливать в открытую: снизу к верхужке, спереди, сзади, два снизу к верхушке - один спереди, другой сзади, укладывать в синус, где выводить - вопрос привычек и личного опыта. За банки много не скажу, т.к. в нашем деле стандарт - современный бобровский вариант с активной аспирацией минус 20 см воды. Стандарт международный - так делают все и везде. Где сейчас работаю вообще банки классные - работают на центральном вакууме, а по отсоединении от вакуума превращаются в красивый пластиковый вариант Бюлау. Но если кидает воздух снова подключаем вакуум - нет-да, да один из десяти "кидающих" надувается и начинает хрустеть. Боли пофиг - обезболить. Правильно установленный плевральный дренаж на активной аспирации всегда "болит". Дальше УЗИ и ранения сердца. В наших условиях Эхо не проблема ни до, ни во время, ни после операции - минутное дело. Рентген тоже - все можно сделать за 2 минуты хоть на приеме, хоть в зале, пока хирурги ручки моют. В принципе, при сомнениях и без УЗИ, при торакотомии с любой стороны можно отдавить легкое кзади и поелозить тупфером по жирам на перикарде - станет видно, что в перикарде плещется. Если что-то темно-красное - лучше и туда слазить. Тампонировать, правда, при ранениях может только сгустком на правых отделах жидкая кровь будет вытекать через дырочку, сделанную злодеем. Дальше еще один важный момент - ошибка общего хирурга. Общие хирурги, как правило, хорошо справляются с ранениями сердца - руки у всех на месте. А потом ты идешь на консультацию куда-нибудь - пациенту плохо. Все зашили, не кровит, гемоглобин высокий, а ему очень плохо: какие-то проблемы с гемодинамикой, с ритмом, с дыханием, мокрота жидкая литрами, три недели в реанимации, почки отвалились почему-то, лактат прет и т.д. Суть: когда общий хирург видит дырку в сердце, он отчаяно бросает все свои силы и все свое умение на ее зашивание. Потрахавшись с прорезающимися на миокарде швами он справляется с проблемой и успокаивается. Ошибка - дырка снаружи, очень часто (ну очень часто), не единственная проблема. ДМЖП, ДМПП, повреждение клапанов, молчу уж про проводящие пути (фиг с ними - в такой ситуации можно, как правило, ими пожертвовать). Избежать ошибки помогает Эхо. Если есть возможность, то чреспищеводно на столе еще до закрытия. Если нет возможности - сразу после зашивания и повязки надо сделать Эхо трансторакально, прямо в зале. Видишь что-то - зови нас. Позвать лучше раньше - и органы еще не пострадали от синдрома малого выброса, и спаек в перикарде еще нет (работать проще). Ну и еще чуть-чуть про доступы - без разницы, где торакотомия. Любая латеральная торакотомия с большим или меньшим травматизмом может быть быстро продолжена назад или вперед вплоть до поперечной стернотомии, чресдвухплевральной торакотомии или варианта дверки с продольной стернотомией. Пациента можно не вертеть. Просто при ранении следует обработать все по максимуму и обложиться с возможностью в перспективе расширить доступ.

[Александр Петрушин]

[Илья Пигович]

[herzchirurg]

[Илья Пигович]

А картинки вернулись ))

[Алекс]

[alexkozlov]

Если внимательно Тему прочитать c первой странички, и посмтреть фото, то Вы легко найдете ответы на Ваши впросы, конечно, ув. Аlexkozlov.
Есть же КТ с дренажом, в 1-й п.о.день, да и саму операцию я описывал...
Уточню, только, что "арабская" транспортировка специфическая, и кто "думу думает, обследует" и не берет сразу в операционную, такому Хирургу очень сложно выжить, как в "Арабску весну", так и в "Арабское лето".
Об этом я в оффтопе писал...[/quote]

Не понятно от чего пострадавший умирал? От литра крови и открытого пневмоторакса?
Ну да ладно. По сути Вы исполнили "реанимационную" торакотомию. В такой ситуации все же правильней сразу делать передне-боковую в 4-5 м/р. Дренаж бы провел до верхушки.
А как выжить в Арабские времена года - знаю не понаслышке.
И думать и диагностировать и лечить можно одновременно.)

[herzchirurg]

Да нет никаких особых идей. Просто надо помнить, что сердце орган многополостной и структур внутри разных много. Скоротечны и неблагоприятны по течению без операции повреждения аортального клапана. Расстриженный трикуспидал или митрал (митрал хуже - можно и отек легких получить) легче пережить. ДМПП - сравнительно легкий вариант повреждения с благоприятным гемодинамическим исходом. Такие пациенты при небольшом дефекте могут годами листки в офисе поднимать до декомпенсации. Потом корпоратив, попойка, няшная коллежница по работе - на коллежнице одышечка, предотек и к нам. ДМЖП, обычно, скоротечен и фатален - пациент должен быть максимально быстро прооперирован. Писал уже постом ранее - получилось зашить дырку снаружи - уже молодца, это правда бывает очень непросто. Потом надо максимально быстро полноценное эхо сделать.

Поделюсь распространенными и яркими симптомами, которые из без Эхо могут натолкнуть на мысль о повреждении внутричердечных структур. Подстриженную створку аортального клапана (аортальную недостаточность) Вы увидите сразу на мониторе и без Эхо - давление 120 - 150 на 0, на 10 - 20 - уже примечательно. Диагноз простой. Запас времени будет зависеть от возраста пациента и адекватности лечения - можно держать гемодинамику неделями только инотропами и объемом.

Фульминантный отек лекгих - дурной знак ДМЖП. Если через часок-другой после операции в трубке забулькало и мокрота поперла светлая, очень много - скорее всего ДМЖП и большой. А если через часок уже реанимнуть пришлось - ДМЖП стопудов. Прогноз без экстренной операции никакой. Пациент умирает от фибрилляции желудочков, развившейся от гипоксии, развившейся от отека легких. Жизнь продлевает ЭКМО.

Поврежденный трикуспидальный клапан проявится ростом ЦВД до цифр даления в правом желудочке, быстрым асцитом и отъезжающей печенью, а так же пульсирующими венами на шее и синим лицом. Прогноз относительно благоприятный - время есть, сразу от этого никто не помирал.

Митрал ведет себя по-разному. При простой острой недостаточности будет все тот же отек легких, что и при ДМЖП, но более легкий и благоприятный в плане прогноза - тут со временем происходит компенсация. Жить с этим можно столько же, сколько и без этого, только не очень комфортно - иметь ноги-столбики, спать сидя и больше женщин (мужчин) не любить - так захочет жить не каждый. При частичной фрагментации митрального клапана возможны явления сочетания стеноза и недостаточности аортального клапана (преобладает, обычно, недостаточность) и митральной недостаточности - типичный вариант, когда держащийся на нескольких хордах фрагмент створки митрала пролабирует в аортальный клапан (через аортальный клапан в восходящую аорту), чем и вызывает проблемы. Клиника смешанная: с одной стороны острая митральная недостаточность, с другой - 120 на 10-20.

Травматический ДМПП (как и врожденный) - порок относительно благоприятный. На диагноз могут натолкнуть только газы крови с так себе, но еще приемлемыми цифрами PO2, PCO2 и практически выравненными показателями венозной и артериальной сатурации (при большом дефекте). Если дефект небольшой, то пациент здоровехонький выпишется, а проблемы проявятся только на няшной коллежнице по работе, т.е. при нагрузке. Усилится сброс слева направо - станет релевантным, клиент посинеет и запыхтит - появится одышка.

Ну и надо помнить, что клиника запросто может быть смешанной, и чем она смешанней, тем больше всего внутри повреждено, или много времени было уже упущено.