Дренирование плевральной полости

[КАА]

Согласен с д-ром слава

[herzchirurg]

У нас не чистая торакальная хирургия, а скорее смежная специальность, а потому и приколы другие.
Первое - ориентиры. Главный ориентир - достижимость дырки в грудной клетке и возможной раны в легком через стерномию. Важно, т.к. разведенные гепарином, агатробаном, маркумаром. плавиксом и причими гадостями пациенты иногда сильно немного из межреберных сосудов и раны легкого (иногда, в возрасте за 80, фатально). Как правило установка дренажа происходит уже после основной операции (через уже упомянутую стернотомию), а потому при выпотах и гематотораксах это всегда передняя подмышечная линия. Второй момент - слева. Слева у сердечных больных бывает верхушка увеличенного до размеров ведерка сердца, а потому лучше засовывать повыше - есть орлы, которые "пунктируют" сердце, - исход ясен. Я сую всегда чуть ли не в подмышку. Справа позволяю себе заколоться в 4-6-м межреберье. У первичных больных на ИВЛ есть еще один трюк. Чтобы не повредить легкое, надо просто отсоединить шланг ИВЛ от больного на момент входа и отсоединить вакуум от дренажей - минутный, ятрогенный, очень полезный пневматоракс. Ввалился в плевру - можно все обратно подключить. Первичный дренаж при спонтанном пневматораксе (неклапанном, а основной критерией клапанности в моей шараге - подкожная эмфизема) у нас считается злом - в место коллапса легкого просто втыкаем толстую бронюлю, после характерного "пфшшш...", быстро достаем иглу, раздуваем легкие (машиной через трубку, если пациент на ИВЛ, или амбушкой с маской у сознательных клиентов), вытаскиваем бронюлю - работает. Даже зашивать потом ничего не надо.
Следующий интересный момент - спайки. Бывает так, что все заварено, особенно после повторных операций. Непсоредственно УЗИ в момент дренирования не юзаем (только для диагностики перед). Относительно большой разрез кожи (2-3 см), там, где ожидаешь получить искомый выпот (тут с ориентирами не так строго, но я стараяюсь их придерживаться). Пальцем и корнцангом до плевры. Дальше толстым корнцангом с пальцем внутрь. Провал в плевру, даже при припаяном легком хорошо ощущается. Палец и размеры с тупизной головы корнцанга предохранают от "влетания" в легкое. Если попал - брызнет. Если не попал, поковыряй пальцем вокруг - 9 из десяти, что разорвешь шварту и брызнет. Потом можно заводить дренаж и подключать на аспирацию. В такой ситуации рутинно кладу два шва по углам дырки для герметизации. Если не попал даже после ковыряния, тогда через ту же кожную дырку идешь межреберьем выше и/или ниже - 99% попадание. Просто не надо стесняться рвать вдоль ребер межреберные мышцы. Если все равно не попал - остановись - лечи консервативно (если выпот) или бери на латеральную торакотомию (если кровит, гематома на снимке растет, гемоглобин падает и т.д.).

[nekrylov]

Доброго времени суток, коллеги. Невозможно раз и навсегда определить точку дренирования. Потому, что патология и ее проявления могут быть выражены больше или меньше. Если мы имеем больного со спонтанным пневмотораксом, гемопневмотораксом как осложнение травмы грудной клетки, то наиболее оптимальной точкой считаю 5м/р по средней подмышечной линии. Не вижу смысла ставить дренаж в верхние отделы(2-3м/р), потому, как это изначально ограничение терапевтического эффекта. Не бывает пневмоторакса без экссудации. И именно точка в 5 м/р считается универсальной потому, что если дренаж провести правильно, направив его кверху, то он будет адекватно убирать воздух своим верхним срезом, а экссудат перфорированными стенками. Дренаж в 5 м/р. ставим толстым троакаром(10мм) или зажимом. Трубка из мягкого силикона диаметром 8мм , с обязательным перфорированием, минимум 3 отверстий, на протяжении 5-6см по длиннику рабочего отрезка. Такой дренаж хорошо справляется и с воздухом и с экссудатом. Фиксируем обязательно узловым и герметизируем П-образным швом, методом бантик на марлевом шарике. В первые сутки после дренирования только Бюлау, а далее по клиническим наблюдениям, после R-контроля. Очень важным моментом процесса дренирования является правильная организация(настройка)дренажной трубки. Основные принципы которой в сохранении просвета дренажной стистемы одинаковым на всем протяжении.
Небольшой по объему(частичный пневмоторакс, средний пневмоторакс) можно дренировать стандартными дренажными трубками диаметром 5,5мм, из набора для дренирования гнойных ран и полостей. Для такой дренажной трубки подходит троакар диаметром 8мм.
При эмпиемах дренаж ставится в точки, определенные по УЗИ. Тут уже многое зависит от опыта врача, его умения владеть поисковыми пункциями и.т.д.
С уважением к коллегам.

[Владимир К]

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

[Серый]

Carissimo Jan, muito obrigado. Tu proprio sabes porqua.

[med-bad]

137_808.jpg
обычный старый троакар

[JanSchmidt]

[слава]

Ян, дороговат девайс, только для сильных экономик и частных клиник.

[JanSchmidt]

[justdoc]

[herzchirurg]

Medela - вещь хорошая, часто незаменимая, т.к. действительно позволяет передвигаться с сохранением активной аспирации. Это важно для мобилизации и уровня морали пациента - одно дело в кровати к вакууму в консоли быть подключенным и ходить под себя, другое дело гулять и курить. У нас такие насосики юзают после легочных операций или при серьезных пневматораксах, когда воздух по дренажам кидает неделями.

[JanSchmidt]

[oasys]

Сколько стоит такая помпа?
Есть ли в России в продаже ?