Субплевральная паракостальная гематома

[herzchirurg]

Ну это уж слишком научно: научные сотрудники НИИ скорой помощи, переделывающие диссертации в монографии (красивое слово - "монография"), а может даже и страшные (хотел сказать "старшие") научные сотрудники. С автором не знаком и ничего о нем не слышал, поэтому воздержусь от жестких комментов. А вот один очень известный телетусовщик, который еще называл себя кардиохирургом имел смертность на плановых АКШ 18 % (эта операция не более рискована, чем неосложненная аппендэктомия), инфаркты вообще не оперировал (!!!!), собирал у себя львиную долю острых расслоений аорты по Москве и тоже не оперировал - люди умирали. Поэтому общее впечатление от этого учреждения у меня лично плохое.

Ну ок - очень сдержанный подход российских хирургов к хирургии мне теперь понятен - на то есть причины, о которых не раз говорилось на этом форуме. Но где на этой картинке видно, что гематома субплевральная? На каком же томографе надо работать и каким опытом обладать, чтобы не только разрешать плевру, но и уметь ее отдифференцировать? А брюшину тоже можно увидеть на томографе? Т.е. все может быть, и гематома может быть где угодно, но почему с такой УВЕРЕННОСТЬЮ "СУБПЛЕВРАЛЬНАЯ"? Почему показана плевральная пункция, и, главное, что Вы там в этой плевре хотите спунктировать? Посмотрите на картинку - там нечего пунктировать, там нет ничего жидкого. Гематоме три недели от роду - ничего активно кровить с вероятностью 99 % не будет - все уже давно заткнулось и встало (один процент я оставил на ятрогенное повреждение артерии при выполнении рекомендованой пункции). Другое дело, если сразу после похожей травмы Вы делаете фото и видите тотальное затемнение - т.е профузное кровотечение в плевру с неясным, хотя и предполагаемым, источником - тогда "торакотомии и лигированию кровоточащих сосудов" следует )) отдать предпочтение. И целью этой операции будет остановка кровотечения. Но это была бы уже совсем другая клиническая ситуация с обвалом гемоглобина, геморрагическим шоком и т.д. Целью операции в обсуждаемом случае является воссоздание условий для расправления легкого. У клиентки большой ателектаз - некая часть легкого, выключенного гематомой из вентиляции и с нарушенным кровотоком. Что означает "процедуру необходимо осуществлять самым тщательным образом и быть готовым в любое время перейти к оперативному методу лечения - торакотомии и лигированию кровоточащих сосудов" - это не хирургическая рекомендация в духе how to do it. Или нам советуют почесать гондурас? Тогда это очень абстрактно.

[Владимир К]

Никогда не занимался такими проблемами, для паракостальной гематомы слишком выступает в плевралку, склоняюсь к свернувшемуся гемотораксу. Сам я бы точно не полез туда, вызвал бы торакальщика. Тем более не буду спорить с бОльшим, чем я, специалистом в данном вопросе.

[herzchirurg]

Хороший пОдкол )))

[Александр Петрушин]

Я тоже не буду спорить, лишь привел литературную выдержку. А что Вам так не нравится монография И.А.Шарипова?

[слава]

Приведенная вами цитата относится к острому периоду травмы. В нашем же случае речь идет о трех неделях с момента травмы.

[ADP]

Я тоже не буду спорить, лишь привел литературную выдержку. А что Вам так не нравится монография И.А.Шарипова?[/quote
Дайте пожалуйста сноску на электронный вариант монографии

[herzchirurg]

Ничего не имею против Шарипова и его монографии. Я с ним лично не знаком. Он может оказаться вполне нормальным мужиком и специалистом с живым опытом, который может помочь в зале и советом и делом. Негативно отношусь к монографиям - да. Мне довелось вырасти, как сертифицированному в России специалисту, в одном очень большом и известном чреждении. Хорошо знаком с кухней - сам принимал непосредственное в этом участие. Пишут чушь и публикуют чушь. Absurdo - от глухого, от людей (диссертантов), которые ни ума ни понятия не имеют, о чем пишут. Руководители это читают вскользь - им нужны ученики, диссертанты, статьи, монографии, чтобы становиться член-коррами и академиками (если в РАМН все купят и договорятся). Я правда был соучастником этого. ЭТО не имеет ничего общего ни с больными, ни с медициной. Отсюда и некий негатив.

[Карлов Денис]

[Александр Петрушин]

[Владимир К]

[MedicusAmicus]

Свернувшийся гемоторакс, вероятнее всего.
Чтоб 3 ребра, да с таким диастазом отломков не повредили плевру, которой 71 год от роду - "це фантастика"
Если категорически не хочет к торакальным - в полость ферменты, антибиотики(+системно) и молиться, чтоб не нагноилось.

[Александр Петрушин]

Кроме нагноения такой значительной по объему гемоторакс (если это действительно свернувшийся гемоторакс а не паракостальная гематома) приведет к развитию фиброторакса со всеми вытекающими последствиями. Думаю, консервативными мероприятиями разрешить ситуацию не удастся.

[MedicusAmicus]

А для степени компрессии легкого и исхода имеет значение, что это: гемоторакс или субплевральная гематома?
К тому же неизбежно пропотевание продуктов лизиса в плевральную полость (при втором варианте), что ничуть не менее опасно в плане нагноения.

[чепчерук]

извините за поздний ответ - был в командировке
Теперь по существу: это закончится ограниченным фибротораксом. Если нет явных признаков дыхательной недостаточности, ничего делать не надо.
Если признаки дыхательной недостаточности выражены, может быть два решения: или фибринолитическая терапия препаратами стрептокиназы или террилитином (к сожалению сроки для эффективной местной терапии немного упущено) или оперативное лечение - декортикация.

[ADP]

Дыхательной недостаточности нет. Больная чувствует себя относительно удовлетворительно. Завтра контрольная Ро-графия в прямой и боковой проекции и наверное выпишу под наблюдение. Т- тела нормальная, анализы крови в норме, субъективно улучшение, болевой синдром уменьшился.