Показания для ИВЛ при множественных переломах ребер

[Александр Петрушин]

[Илья Пигович]

Нет ничего из-за бедности. С месяц назад была инструкция - делать рентгеновские снимки только при крайней необходимости, так как пленки нет. А вы анализатор хотите.

[herzchirurg]

Ок, коллеги, понял. Понятно, что если мы возьмем пациента в ночи на трубу, не имея газов, и прожарим его до утра (когда газы можно глянуть) на IPPV или SIMV с FiO2 100 % и частотой 18-20 в минуту, не фанатея с Tidal volume (останемся в рамках 6-9 мл на кг идеальной массы), дабы не вызвать баротравмы (пневмоторакса по-русски), то он (пациент), хотя и будет нескосколько гипервентилирован (это тоже нехорошо), но ничего плохого не случится - он не умрет от этого. Да и что-то более жесткое в плане вентиляции уже предложить трудно. Все равно не понимаю, как можно подбирать режимы вентиляции, ориентируясь только на сатурацию с пальца. Она вполне может быть около 100 %, даже если мозг уже умер. Непонятна ситуация в ночи в принципе: лохмоть мокроты закрывает долевой или главный бронх (это бывает нередко) - как заподозрить это, не имея газов - сатурация с пальца будет близка к 100, а газы будут катастрофой (и такое бывает при самых жестких режимах вентиляции). Эту проблему надо своевременно диагностировать и решать. Не убрать это, означает убить пациента, не оказать ему помощь. Когда Вы увидите плохие газы при жесткой вентиляции, Вы сделаете рентген, увидете долевой или тотальный ателектаз, сделаете бронхоскопию и решите проблему; когда Вы видите пальцевую сатурацию 100 %, Вы пропускаете эту проблему. Дальше интересней: пациент загружен - оценить неврологию Вы не можете (Вы предполагаете, что все нормально, а это уже не так) - через денек-другой он вваливается в пневмонию (ее Вы заподозрите по параметрам воспаления в крови), Вы делаете рентген и видите ЭТО, дальше, поиграв суперантибиотиками пару дней, все разводят руками и говорят: "ничего нельзя поделать". Пациенту все хуже и хуже. Еще через денек-другой Вы видите какую-нибудь центральную лихорадку и вазоплегию. Потом констатируем смерть от какой-нибудь пневмонии, сепсиса, ПОН (прогрессирующая сердечно-легочная, печеночно-почечная, просто полиорганная недостаточность) и т.д. и т.п (это для истории болезни).
Честно, не понимаю таких раскладов. Если ситуация с обеспечением реально такова, то банальный гемор в 21-м веке нам надо лечить раскаленным прутом в зад - тоже патогенетически обоснованно. Грустно...

[Александр Петрушин]

Ну насчет геморроя - все -таки до раскаленного прута не доходит даже в наших условиях! Что-же по существу, то Вы представили пессимистичный вариант развития событий. К счастью, подобные неблагоприятные сценарии развиваются не всегда. В зависимоти от вида и степени нарушения каркаса можно зафиксировать переломы, например реконструктивными пластинами и постепенно уйти от ИВЛ. Можно стабилизировать состояние и после упорных консультаций перевести больного в область - там и газы и бронхоскоп и т.д. Но в целом насчет грустной ситуации вы правы, к сожалению...

[слава]

Уважаемый Александр показания для ORIF при нарушении каркасности грудной клетки нынче достаточно точно определены и фраза реконструкция пластинами требует с вашей стороны пояснений. В основной своей массе достаточно нормальногго обезболивания, дальше пневмостабилизация и в конце уже следует ORIF.
Какие показания для ORIF у вас в больнице?

[Александр Петрушин]

Не реконструкция пластиками, я писал об использовании реконструктивных пластин для восстановления целостности каркаса. Поскольку подобные пациенты у нас встречаются не так уж и часто, то и опыт выполнения остеосинтеза небольшой. Использовали при фрагментированном (флотирующем) переломе четырех-пяти ребер с расположением фрагментов на боковой поверхности грудной клетки. Фиксировали реконструктивной пластиной с 10 отверстиями поперек отломков, крайние на целых ребрах вверху и внизу, фрагменты ребер фиксировали через один.

[herzchirurg]

[слава]

[herzchirurg]

Недавно читал на mail.ru, что г-жа Тимошенко, не доверяет украинским врачам, которые своими налогами и покорством содержат (хотя бы официально, хотя и все неофициальные статьи доходов таких людей понятны, хоть и не доказаны) ее, кормят, поят, и оплачивают ее немецких целителей. Как к этому относиться? Вор в законе не тот, кто 15 лет отмотал и весь в наколках, а тот, кто почти ничего не мотал (за него отмотали и наколки получили), а все по закону, который сам себе и выдумал, взял. Это правда жизни, хотя и оффтоп.

[Александр Петрушин]

[слава]

Ясно. Спасибо. Возможно в вашей ситуации следуей перейти к экстракорпоральной фиксации отломков как методу менее инвазивному и создающему условия для ожидания. В предыдущей версии форума Дед Панас представлял одну из таких конструкций.

[herzchirurg]

Коллеги, еще один профессионалный вопрос: а как меняется каркасность грудной клетки при торакофренолапаротомии по 3-му межреберью (стижем 3,4,5,6,7-е ребро и ребрную дугу)? Или при доступе "дверкой", когда и грудина распилена и ребра вывернуты? При двухуровненовой торакотомии? Или когда начали со стернотомии, а закончили чресдвухплевральной торакотомией? Во всех описанных ситуациях ятрогенно происходят множественные переломомы-перестриги ребер. Все это переломы с большим количеством интересных отломков. Как же все без металла обходятся? Эти доступы удел экстренной хирургии, в том числе и тяжелых травматических повреждений всего, чего только можно.

[Александр Петрушин]

В данных случаях каркасность несомненно страдает. Если вы не используете последующую фиксацию и применяете данные доступы в неотложной хирургии, осмелюсь предположить, что в вашем лечебном учреждении очень мощная анестезиологическая поддержка.

[Александр Петрушин]

[слава]