Субплевральная паракостальная гематома

[ADP]

Добрый вечер! Больная 71год травма грудной клетки 3 нед назад перелом 6-7-8 рёбер слева по заднеподмышечной линии,
на КТ признаки субплевральной паракосталеной гематомы до 350- 400мл. Из плевралой полости эвакуировано до 250 мл серозно- геморрагического отделяемого. Пункция гематоиы - отделяемого нет. От поездки к торакальным хирургам отказывается. Может ли консервативно разрешится проблема. Признаков инфицирования нет.

[Карлов Денис]

[ADP]

По КТ грудной клетки гематома медиально ограничена плеврой

[Карлов Денис]

свернувшийся гематоракс?Больная температурит?

[ADP]

[Карлов Денис]

а что ее беспокоит?

[ADP]

Гемоторакс - это кровь в плевральной полости, а если экстраплеврально?

[ADP]

[Карлов Денис]

после эвакуации 250мл снимок делали, динамику видно?

[ADP]

КТ при поступлении, но после дренирования плевральной полости

[herzchirurg]

Это дело ревизовать надо. Консервативно такое не решить. Тут, конечно, только один срез - не вся картина, но и из-за меньшей ерунды лазить внутрь приходится.Насчет субплевральной ))) - это кто-то из радиологов сильно перемудрил.

[слава]

Целостность париетальной плевры под вопросом, следовательно и о субплевральной гематоме говорить не приходится.
Учитывая давность надо ревизию выполнять. Можно, если есть, попробовать выполнить торакоскопию.

[Владимир К]

Дыхательная недостаточность есть?
Как я понимаю данный случай: тканевая гематома возникает при любом переломе костей, что и имеет место. Собственно, если нет нарушений функции дыхания, гематома в тканях объемом 400 мл. постепенно рассосется. Не считаю необходимым делать торакотомию.
Но, если радиологи перемудрили с субплевральной гематомой вместо свернувшегося гемоторакса, то там необходима инвазия. ИМХО.

[herzchirurg]

Жаль, автор темы не показал простое фото. Тут дело такое. Сейчас пациентка имеет ателектаз доли (может и двух - срез только один), т.е. невентилирующиеся участки (и большие) легкого. И это все не нормальная физиология с нормальными альвеолярными шунтами и объемами, а последствия травмы. Эта кака не отошла и не должна была отойти на дренаже (автор упоминал плевральный дренаж, хотя дренировать плевру в такой ситуации на кт или снимке (снимка нет - не видел) - опасно - это ничего хорошего не дает никогда, а вот в легкое вслепую "влететь" можно - спайки еще никто не отменял). Такое просто не может отойти на дренаже. То, что гематома не проявляет признаков инфицирования - пофиг. Риск того, что пациентка вернется через недельку-другую с тяжелой пневмонией и сепсисом в такой ситуации - реальность. А далее по пунктам: 1) 71 год - уже резервы не те; 2) разрешать пневмонию на невентилируем легком ???? - ни один суперПЕНЕМ с -МИЦИНОМ не поможет; 3) ревизовать в ситуации сепсис, труба (в глотке), "труба" в газах, "труба" гемодинамике, "труба" всему организму - "безумству храбрых...", хотя делать в такой ситуации будет уже нечего - придется лезть и хоронить. Т.е. тут не стоит вопрос: лезть или не лезть - ответ однозначный: ревизия. Риск развития осложений самого состояния выше, чем риск простой торакотомии. Т.е. я не уверяю, что, в случае "консервов", даму ждет самый плохой сценнарий, но риск его намного выше риска маленькой операции. Метод (торакоскопия, миниторакотомия, видеоассистированная торакотомия, конвенционально) - по опыту, предпочтениям и умениям оператора. Попробую. поискать фотографии гематом, за которыми мы програмно гоняемся, - будете смеяться - они намного меньше и свежее. Классика мировой торакальной хирургии: видишь гематому - оперируй.

[Александр Петрушин]

"Прежде всего необходим постоянный клинико-рентгенологический контроль. Если гематома увеличивается, то сохраняется угроза ее прорыва в свободную плевральную полость и развития профузного внутриплеврального кровотечения. В этих условиях оправдана торакотомия и лигирование кровоточащих сосудов.
В тех случаях, когда явного увеличения гематомы не наблюдается показаны наблюдение и плевральная пункция. процедуру необходимо осуществлять самым тщательным образом и быть готовым в любое время перейти к оперативному методу лечения - торакотомии и лигированию кровоточащих сосудов." Шарипов И.А. Травма груди проблемы и решения 2003г. С. 39.