Малая аневризма брюшной аорты с артериомегалией артерий н/к - нужна ли операция и какая?

[kyv1406]

Уважаемые коллеги хочу представить клинический случай. Пациент 56 лет, курильщик, артериальная гипертензия 1 ст,в анамнезе тромбоз правой бедренной артерии ( в одном из сосудистых отделении нашей страны произведена тромбэктомия (ревизия артерий только в в/3 бедра), явления острой ишемии полностью регрессировали) обратился жалобы на перемежающуюся хромоту на расстояние 150- 200 метров. При осмотре пульсация слева на общей бедренной артерии, подколенной, ЗББА и ПББА сохранены, слева на общей бедренной, подколенной сохранена дистальнее нет. При аортоартериографии выявлена аневризма абдоминальной аорты 3 тип по Покровскому (инфраренальная аорта тотчас от почечных артерий диаметром 3,5 см , диффузное аневризматическое расширение подвздошных артерий мах до 3 см, общих бедренных артерий до 2 см, бедренных и подколенных артерий до 1,5 см с обеих сторон, окклюзия дистального сегмента подколенной артерии и ТПС справа, далее диффузно суженные но проходимые артерии голени. Глубокие бедренные артерии также умеренно дилятированы, проходимы.
С таким сталкиваюсь в первые да и коллеги то же, нужна ли в данном случае операция, и какая? В отечественной и зарубежной литературе ответа не нашел.
Учитывая небольшой диаметр аневризмы и отсутствие критической ишемии мы пока рекомендовали консервативную терапию и наблюдение (отпустили на 4 месяца).

[Илья Пигович]

Тему поднял, задержки в публикации из-за конспирации )))

[Илья Пигович]

Доктор из клиники Мейо отвечает:

это совершенно классическая ситуация. Сочетанность подколенных аневризм и аневризм брюшного отдела аорты и вероятность двусторонних подколенных аневризм примерно 50%. Поэтому при обнаружении подколенных аневризм всегда показано обследование абдоминальной аорты (первоначально ультразвуковое) и соответственно в 50% случаев подколенная аневризма находится также и с контролатеральной стороны. Аневризмы брюшного отдела чаще всего инфраренальные и очень часто вовлечена хотя бы одна подвздошная артерия. При указанных размерах аневризмы операция не показана (операционные риски превышают бенефиты). Исключения составляют симптоматические аневризмы. В случае подколенных же аневризм, их лечение показано практически всегда и очень редко существуют условия, когда вмешательства стоит избежать. Судьба подколенных аневризм как правило - тромбоз (что по-видимому и произошло у этого больного) и именно этого и стоит опасаться. Вероятно в данном случае это был тромбоз in situ при уже сформировавшихся коллатералях, так как клинику угрозы конечности при острой критической ишемии вы не описываете. Разрыв подколенных аневризм бывает крайне редко. Эндоваскулярное лечение подколенных аневризм не показано ввиду низкой надежности стентов (за исключением случаев когда больной практически не амбулаторный), так как страты стентов со временем ломаются (из-за нагрузки на изгибе движущегося сустава) и такое лечение очень недолговечно. Соответственно приходится подколенные аневризмы лечить открытыми хирургическими методиками.

Больному в 56 лет, с учетом молодого возраста при хорошем общем статусе, лучше проводить открытое оперативное лечение абдоминальной аорты так как результаты будут более долговечными при значительно более низком уровне осложнений. Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты и ее ветвей возможно, но это надо делать в центре, где есть хороший опыт таких операций. Насколько я знаю в России этого опыта очень мало и такой опыт пока только нарабатывается в единичных центрах. Отчасти это связно с большими затратами на проведение таких операций. Кроме того, при эндоваскулярном лечении больному будет показано регулярное наблюдение состояния стент-графта (не реже одного раза в год) и все равно в течение последующих 10 лет риск эндоликов будет доходить до 30% с необходимостью повторного вмешательства. Одним словом для молодых больных, как в этом случае, без серьезных противопоказаний показана открытая операция (когда аневризма "подрастет" или появятся связанные с ней симптомы).

[herzchirurg]

Тема старая хоть - только заметил. Правильный ответ бифуркационное аорто-бедренное протезирование, может еще веной от протез справа сгулять (по ситуации на станке и в жизни). Сосудистые хирурги в тему привлекайтесь (колдую)

[Доктор-Максимов]

Моё мнение, если на фоне консервации мужичку станет легче, то лучше и не трогать а наблюдать в динамике. Если на ЦДС кровоток ламинарный и нет признаков расслаивания - тем более не трогать. Однажды в 2003г. в Вишне созерцал пациентку, которой спротезировали нижнегрудной, весь брюшной, обе подвздошки и правую ОБА. Конечно она спринты и марафоны нет бегает, вагоны не разгружает, но живёхонька и вполне себе ничего. Но ей правда на тот момент было 32г. Оперировали в 29лет по поводу именно тотального расширения всего, что только можно расширить + к этому субкомпенсированный стеноз левой почечной артерии со всеми вытекающими. Можно конечно и так, и эндовазально, но лучше сначала взвесить все риски и вспомнить, что самая лучшая операция - которую удалось не сделать.

[herzchirurg]

Такая точка зрения тоже существует. Были и исследования по малым аневризмам, условным итогом которых стало определние показаний к вмешательству при диаметре 5 см и более, т.к. в этом случае риск разрыва в течение года с момента констатации факта существенно превышает риск плановой открытой операции. Я являюсь представителем более агрессивного школы. Малые аневризмы тоже рвутся -факт - и рвутся гораздо чаще нерасширенной аорты - надо делать, тем более, что операция простенькая. На голени, особенно поближе к стопе куда труднее бывает скажем шунт спасти от интраоперационной посадки, когда переферия хреновая и сателитные вены тонкие - толком и фистулу не наложишь. А это применимо и к случаю в заглавии темы. Да и организму всего 56 лет. Хотя, если совсем стремно, можно под спинальной анестезией и из минидоступа сделать - на операции потрахаешься побольше, особенно если клиент пузатый, но выход может проще будет, особенно в свете возможных трудностей с быстрым отлученем от вентилятора.

[herzchirurg]

[Даниил]

Может я что-то упустил при беглом чтении, но нужно было как минимум предложить пациенту КТ-ангиографию брюшного отдела аорты. Ибо на ангиографии оценить истинный диаметр аневризмы из-за пристеночной "тромботической чаши" просто невозможно (известный факт). Может аневризма то и совсем не маленькая. К тому-же КТ-шка поможет узнать возможность постановки стент-графта. Хотя мужику 56 лет всего. Лучше открыто соперировать.

[herzchirurg]

На счет разницы на кт и ангиографии правда, но эти вещи можно и на узи хорошо видеть, а если повезет, то еще и с шейкой опредлиться. Что мне действительно не дает покоя - что такое третий тип аневризм по Покровскому? Привык делить аневризмы на инфраренальные, юкстаренальные и супраренальные. Если выше то торакоабдоминальные. Определенный немалый вклад в классификацию торакоабдоминальных уже аневризм вносит наличие или отсутствие расслоения и его тип. Там в ходу уже анатомическая классификация торакоабдоминальных аневризм Crafword I, II, III и IV типы, анатомическая классификация расслоений DeBakey - I и III типы играют роль для брюшной аорты, и тактическая классификация Daily (Stanford) - A и B типы. Почему перешел к расслоениям и торакоабдоминальным аневризмам - видел нескольких пациентов с стоянием после сосудистого хирурга, который думал что из лапаротомии достанет, а там второй тип DeBakey. Видел так же и состояния после судистых хирургов с якобы "расслаивающей аневризмой" (не люблю этот в корне неверный термин) брюшной аорты - изолированное расслоение брюшной аорты такой же эксклюзив, как живой инопланетянин-зеленый человечек - проблема всегда проксимальнее. Видел так же одного московского профессора, который как-то раз ляпнул на докладе про двадцать с лихуем расслоений инфраренальной аорты... - у него в таком случае опыт больше, чем во всем остальном мире вместе взятом (не понимал старик разницу между пристеночным тромбом и расслоением). Эксплоративные лапаротомии по неграмотности и недодиагностике с печальной потерей времени и таким же исходом не редкость.

[valeus]

Классификация "брюшных " аневризм по Покровскому :
1 тип: Аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечение висцеральных ветвей
2 тип :аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации
3 тип: 2 тип+ бифуркация
4 тип: тотальное поражение всей брюшной аорты

[valeus]

[Даниил]

[valeus]

Совершенно не наговариваю, Бенталом сейчас уже ни кого не удивишь. А с Беловым знаком лично, и уважаю его не меньше вашего

[herzchirurg]

Не брюшной отдел - он добавил в российский замес классификации расслоений DeBakey (не аневризм по Crawford) подразделение III типа расслоений (с фенестрацией на уровне перешейка) на А и Б, где тип Б - с распространением расслоения на брюшную аорту (в оригинальной классификации был просто тип III). Первый тип той же классификации DeBakey может и на бедренные артерии распространяться, но ключевым моментом является локализация первичной фенестрации в восходящей аорте. А IV тип торакобдоминальных аневризм, что от ножек диафрагмы и ниже - это уже было в оригинальной классификации Crafword. Все эти классификации, они хотя и в повседневной работе перекликаются, но основаны на разных вещах и имеют разные цели. Аневризма может быть и без расслоения, равно как и острейшее расслоение даже с разрывом может еще не успеть дорасти до аневризмы. Эти две классификации анатомические и определяют предполагаемый тип реконструкции при определнной проблеме. В дополнение им существует тактическая система университета Stanford (действительна только для острых расслоений): тип А - восходящая аорта вовлечена, тип В - не вовлечена; тип А экстренно оперировать (рвется, как правило, именно восходящая аорта в перикард - "риск" пережить хотя бы 10 дней с момента расслоения меньше 5 %), тип В - если нет разрыва, неврологии, отвалившихся почек, кишок или ног - можно подождать, перевести процесс в хроническую фазу, а там, глядишь, или ложный канал тромбанется, или уже шить не через труху, а подрубцевавшуюся стенку аорты можно будет.

Что до Белова - не от это ляпнул. Имя автора называть не буду. У нашего Белова я был в ординатуре и работал после нее - там все и с руками и с головой в порядке. Социопат с манией величия только - ему простительно - не самый плохой начальник. Это один из немногих в России хирургов, который реально все подряд оперировать умеет и на поток это поставил: и вены, и ноги, и всю аорту, и сонки, и коронары и клапаны, дуга тоже не вопрос, доступом по шору АКШ с брюшной аортой + ножки, всю грудную аорту за раз от клапана (а часто и вместе с клапаном) до диафрагмы с парой шунтов - это его профиль. Да и если его знаете, значит слышали такие имена, как Степаненко, Генс, Базылев, Россейкин, Чарчян, Комаров - в мою там бытность у него была очень толковая и рукастая команда.