Синдром Лериша

[Саприченко]

Уважаемые коллеги.

Больной 1968 года с синдромом Лериша поступил в час ночи, спустя 13 часов после эпизода тромбоза (?).

Общее состояние тяжёлое. Жалобы на онемение и боли в левой в/к, внизу живота, левой нижней конечности. Гемодинамика АД 160/100, ЧСС 100. В легких дыхание везикулярное с двух сторон. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, до уровня пупка застойно гиперемирован с синюшным оттенком. При пальпации бледное пятно принимает прежнюю окраску в течение 20-30 секунд. Пульсация подвздошных сосудов не определяется. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления : стула не было, мочеиспускание затруднено, диурез снижен, однако мочевой пузырь пальпируется. Местно: левая стопа бледная, холодная. Чувствительности и активных движений нет. Контрактур нет. Ампутационная культя правого бедра в верхней трети. Синюшна. Левая кисть бледная, однако движения сохранены. Кистевая сила несколько снижена.

На УЗИ пульсации, кровотока в подвздошных сосудах нет. Бифуркация достоверно не визуализирована. Мочевой пузырь до 150-180 мл.

Мочу вывел. Медикаментозного обеспечения нет. В отделении есть немного физ р-ра, гепарин, наркотики.

Ангиохирурги по телефону, ночью, посоветовали палиативную ампутацию левой н/к. Реаниматологи к себе не берут, типа, он бесперспективный, хотя запись в истории не делают.

Какие будут мысли?

[Антон Илларионов]

1. Высокая ампутация левой нижней конечности.
2. Отказ реаниматологов зафиксировать в истории болезни.
3. УЗИ артерий левой верхней конечности.

[Zara]

Скорее всего у вашего больного восходящий тромбоз аорты, причем тромбоз распространился выше уровня почечных артерий. Это не синдром Лериша. Больной молод для такого атеросклероза, анамнез и клиническая картина свидетельствует о тромбангиите Бюргера. Конечно надо делать ангиографию, определить уровень тромбоза и решать вопрос об операции. Если ишемические изменения в нижней конечности необратимые (мраморный оттенок кожи, полная потеря чувствительности, контрактуры) надо ампутировать. Гепарин в максимальных дозах, конечно же обезболивание. Перспективы без активного и агрессивного подхода в лечении сомнительные.

[Андрей_]

Болезнь Бюргера это поражение сосудов малого и среднего калибра в большинстве случаев. Ампутации, особенно высокие, скорее исключение. Если верить, что ампутацию в/3 бедра выполнили по показаниям, после необходимого обследования, то здесь с-м Лериша более вероятен.

А если Бюргера зачем максимальные дозы гепарина?

Тактика: лечение в специализированном отделении обязательно осмотр ангиохирурга, ангиография. Предпочтительно оперативное лечение (сосудистая операция) хотя бы для снижения уровня ампутации.

[valeus]

больной крайне тяжелый, а вот дежурный реаниматолог редкая сволочь. больной реально не для общей палати.

[Александр Петрушин]

Если не удастся переправить к ангиохирургам - ампутация. Вопрос о переводе в реанимацию решить, подключив администрацию, консилиумом.

[alexkozlov]

[valeus]

У больного есть сопутствующие проблемы с сердцем, фибриляция предсердий, порок?

[Zara]

Скорее всего тромбангиит Бюргера потому как:
1. Больной мужского пола, такой страшный Лериш в столь "юном" возрасте - редкость, а для Бюргера это все очень характерно.
2. В условиях практически полной облитерации периферических и средних артерий конечности при тромбангиите исходом чаще всего является высокая ампутациия нижней конечности, поскольку происходит тромбоз артериального дерева конечности на фоне отсутствия путей оттока и глубоких нарушениях свертываемости крови у больных тромбангиитом. Приходится ампутировать в верхней трети бедра (болезнь эта вообще очень жестокая, с неблагоприятным прогнозом).
3. У больного также имеется ишемия левой верхней конечности, которая при атеросклерозе является очень редким явлением, тем более в таком возрасте.
Почему скорее всего восходящий тромбоз аорты: коллега описывает картину нарастающей ишемии нижней конечности и культи ампутированной нижней
конечности, следовательно нужно думать о тромботической окклюзии бифуркации аорты и вероятно тробоз распространяется выше устьев почечных
артерий и даже верхней брыжеечной артерии (болезненность в нижних отделах живота, снижение диуреза).

Лечение однозначно в специализированном отделении сосудистой хирургии. Гепарин, потому как у больного тромбоз, тем более что ничего другого в
отделении нет и проведение тромболизиса невозможно.

PS. установить уровень тромбоза и исключить атеросклероз в данном случае очень просто, надо провести дуплекс (конечно если есть аппарат и соответсвующий специалист) артерий единственной нижней конечности, обязательно ишемизириванной верхней конечности, брюшной аорты, сонных и подключичных артерий. Если в сонных артериях девственно чисто (нет атеросклеротических бляшек) - то это наверняка Бюргер, хотя и без этого понятно.

Интересно, а что сказали больному когда ампутировали ногу? Он вообще в курсе чем болеет?

[Саприченко]

Zara, я тоже так думаю. Хотя больной утверждает, что ногу потерял из-за атеросклероза.

Всё что мы можем обеспечить (после неоднократных консультаций ангиохирурга по телефону) это инфузионная терапия, гепарин, обезболивание. Небольшие дозы вазопрессоров уже подключили. Живот стал теплее, светлее, боли в животе не беспокоят, перистальтика выслушивается. Мочи за сутки 500 мл, тёмнокоричневая. Бедро до средней трети тёплое, контрактура в области г/с сустава уже чёткая. Кисть стала теплее. пульсация на радиалис отчётливая.
Да и как в реанимацию опустили (всё таки взяли) сахар был 15...

Думаю ампутация больному не грозит.

[Zara]

Контрактура голеностопа - есть очень плохо, придется видимо ампутировать. Дело в том что могут полететь почки (интоксикация продуктами некроза тканей, в частности канальцы в почках забиваются миоглобином), а конечность уже видимо не спасти, ну стопу точно. Настораживает темный цвет мочи (миолгобинурия?) и олигурия. Надо быть готовым к диализу. Необходимо сделать ультразвук (дуплексное сканирование, на худой конец допплерографию) конечности, установить уровень оклюзии и тромбоза, и решать вопрос об ампутации и ее уровне. И чем раньше, тем лучше. Ситуация экстренная.

А зачем вазопрессоры? Не держит давление?
А нет ли у больного в анамнезе диабета 1 типа?

[Саприченко]

Гемодинамика становится нестабильной...
Диабета нет.

[valeus]

Кроме Бюргера, очень возможен неспецифический аортоартериит, третий тип.
В анамнезе были венозные тромбозы различной локализации?

[Саприченко]

Коллеги, спасибо за участие. Больной в 4:30 "выписался".

Больной от ампутации отказался, чем несказанно мне облегчил жизнь, ибо на фоне "синего" живота делать ампутацию, имхо, только мучать пациента. Когда я шёл беседовать с ним насчёт операции, реаниматологи крутили у виска. Сделал я это (попытка взять согласие на операцию) скорее с целью прикрыть свою ж. Однако никого не беспокоил тот факт, что в принципе пациенту была показана специализированная ангиохирургическая помощь, но кому он нах был нужен?

[Zara]

Вообще-то больной с самого начала был клиент специализированного ангиохирургического отделения. Там как минимум должны были бы попытаться сделать тромболизис, и далее при необходимсоти тромбэктомию и ампутациию. Но в случае попадания туда исход был бы скорее всего также неблагоприятным, поскольку больной поступил достаточно поздно (через 13 часов от начала острой ишемии), но главное имелись признаки тромбоза брюшной аорты. Будет ли вскрытие? Думаю на вскрытии будет тромбоз всей брюшной аорты. Кроме того если это Бюргер, то могут обнаружить и тромбозы глубокизх вен конечности и даже нижней полой вены.