Острый венозный тромбоз нижних конечностей

[Даниил]

Чтобы расшевелить группу по настоящим, профильным темам, хочу поднять глобальную тему острого венозного тромбоза нижних конечнотей! Особенно интересует мнение зарубежных коллег. Буду очень признателен, если в подтверждение своего мнения будет прикреплена ссылка на гайд или любую эвиденс бейсд статью. Выносятся следующие вопросы:
1. Существует ли в Вашем учреждении деление венозных тромбозов на эмболоопасные и не эмболоопасные. Если есть, то какая длина флотирующей верхушки должна быть? Показания к кава-фильтру (вот только не нужно зачитывать из учебника) в вашем учреждении.
2. Имеется ли опыт выполнения селективного тромболизиса? Если да, то какие сутки, какие схемы и т.д.?
3. Имеется ли опыт выполнения венозной тромбэктомии из подвздошного сегмента, бедренного и т.д.? Какие показания?
4. Имеется ли опыт выполнения пликации нижней полой вены?

[Илья Пигович]

1. Существует, дальше ничего не знаю, надо сос. хирурга спрашивать.
2. Если селективный это в отдельном сосуде, то нет.
3. Имеется, но это было без показаний, а в процессе венэктомии.
4. Нет.

Вот такой впечатляющий ответ.

[Даниил]

Илья, спасибо за поддержку дискуссии. Не совсем понял про венэктомию. Уточню, речь идет о тромбозе в глубокой венозной системе.

[alexkozlov]

[имаго]

насколько помню, эмболоопасным считается флотирующий тромб с верхушкой не менее 3см (отдельно момент- если верхушка менее 3см, но основание очень тонкое), эмболлопасный тромб и есть показание к установке кава-фильтра (или пликации НПВ).У нас в ККД (да и в городе) не выполняют тромболизис (насколько известно, и тромбэктомию). Пликацию выполняют при отсутствии кава-фильтра.

[Илья Пигович]

[valeus]

Даниил, вообще-то странно читать ваш пост через призму указанной вами Вашей специальности.
Скажу что у нас.
1. Да, деление существует, и это правильно. Кава-фильтры ставятся при невозможности удалить флотирующую часть тромба и плицировать вену + те самые показания что в учебнике. Флотирующий сегмент любой длины с признаками флотации (меньше 1-х см не встречал, как правило больше)
Имплантируются исключительно буржуйские фильтры, ибо отечественные "Осот" даже говном назвать нельзя (подвержены саморазрушению после имплантации). Временные фильтры не ставятся.
2. Единичные случаи были, отказались от этого варианта из-за хлопотности дела.
3.Тромбектомию делаем с бедренного сегмента, с подвдошного только под прикрытием кава-фильтра (без него страшно). Обьём - удаление флотирующей части с перевязкой вены (поверхностная бедренная, наружная подвздошная), фиксированный тромб не трогаем, лечим антикоагулянтами.
4. ни разу не делали, но тромбектомию (один раз) с НПВ проводили (со стороны предсердия в условиях искуственного кровообращения.
Пликация НПВ простая операция только в книжках. Кстати данный вид лечения указан в рекомендациях по лечению острого венозного тромбоза у беременных,

[Даниил]

1. Valeus, мне всегда интересно узнать мнение других коллег (я честное слово врач, если усомнились в моей компетенции, просто малой еще ). Очень рад за Ваше учреждение, где четко регламентированы показания к каждому виду вмешательства на глубокой венозной системе . Тема венозного тромбоза по крайней мере очень неоднозначна в нашем регионе. В некоторых учреждениях при флотирующей верхушке в общей бедренной вене любят выполнять пликацию общей бедренной вены по Спенсеру выше флотирующей верхушки и все. В некоторых учреждениях ставят при 12-ТИ ДНЕВНОМ И БОЛЕЕ тромбозе селективный тромболизис и делают попытки тромбэктомии. Мы предпочетаем все-же тромбэктомию флотирующего участка с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра.
2. Про флотирующую верхушку 3 см и прочее не буду пояснять, что УЗИ исследование сильно зависит от человеческого фактора. Покажи трем узистам - один четко не визуализирует верхушку, другой напишет 2 см и т.д.
3. Утверждение, что к постановке кава-фильтра является эмболоопасный тромбоз верно (только опять же илео-кавального сегмента). Но не только эмболоопасный тромбоз. Если бы было все так просто. Если вы откроете классические показания забруговых авторов к постановке кава-фильтра, то вы не увидите в показаниях эмболоопасный тромбоз! Там почти не используется такое понятие.
EVIDENCE-BASED GUIDELINES
l Documented VTE with contraindication to anticoagulation
l Documented VTE with complications of anticoagulation
l Recurrent PE despite therapeutic anticoagulation
l Documented VTE with inability to achieve therapeutic
anticoagulation

[Даниил]

А в еще некоторых учреждениях выполняем лапароскопическую пликацию НПВ.

[Даниил]

Других интраоперационных фоток к сожалению нет.
Valeus, на какие сутки тромбоза идете делать тромбэктомию из бедренного или подвздошного сегмента? При окклюзионном тромбозе? Какие результаты?

[valeus]

Даниил, надеюсь что сильно не обидел. Учёт срока тромбоза на удаление флотирующего сегмента особо не влияет, у нас по принципу: выявили-удалили. При сочетании свершившейся ТЕЛА и тромбоза проводим системный тромболизис в сроки до 20 дней, но обязательно ставим фильтр. По поводу УЗИ Вы АБСОЛЮТНО правы, человеческий фактор тут много значит. Результаты оцениваем так: если не случилось тромбоемболии, то отлично, конечно потом формируется ПТФС, но ведь главное тут это предотвратить.
Сколько кава-пликаций у вас в году и когда вы их проводите (показания). Стоимость пликатора (если не секрет) в валюте.

[Даниил]

Valeus, да я совсем не обиделся. Просто испугался, что тему перенсут в "Липовые врачи на форуме"))))
Про тромбэктомию - понял. Я подумал, что делаете и при свежих окклюзионных тромбозах попытку полной баллонной тромбэктомии.
За последний год выполнили около 40 операций. Было 2 релапароскомии при кровотечении, оба случая без верифицированного источника (гипокоагуляционные). Показанием служат флотирующий тромбоз илео-кавального сегмента для больных, требующих постоянного эффекта венозного перерыва (тромбофилии с ретромбозами, онкологические больные). Пликатором служит герниостеплер Covidien. Закупался давно общими хирургами.

[valeus]

Хорошо живёте))), Кулибины. Если оперируете при свежих тромбозах, да ещё и с хорошими результатами, то честь и хвала вам.
А спросить когда не знаешь-это не стыдно, стыдно когда не знаешь не спрашивать. Удачи вам.

[Даниил]

Спасибо, и Вам удачи. Просто порой хочется разобраться в проблеме, чем дальше роешься - тем больше вопросов. Особенно, когда недавно начал нести персональную ответственность за пациентов и работаешь в стране далекой от "пресловутой эвиденс бейсд медсин".
Про кава-фильтры "Осот" не знаю. С ними не работал. Мы ставим Opteas Cordis, когда есть. Когда нет - Комед "Зонтик". Вроде не такие уж говеные. Правда часто к бокой стенке ложаться, бывают трудности при удалении. Думаю это связано с размером - не всегда нужный подбирается под диаметр НПВ.
Кстати, Вы сами фильтры ставите или это пререгатива эндоваскулярного отделиния? (просто у нас нет четкого разделения, кто владеет методикой (соответственно сертификатом), тот ставит)

[valeus]

Фильтры ставим сами, и тоже формы Кордис