Операция Дадли Джонсона

[studentt]

Уважаемые кардиохирурги, прошу у Вас совета. Хотелось бы проконсультироваться по поводу техники операции по Дадли Джонсона (продленная эндартерэктомия коронарных артерий). Скажу сразу я еще не врач, студент медик, 5 курс, эта информация мне нужна для участия в Олимпиаде по хирургии. Буду очень благодарен за любой Совет!
Вот само задание:

А теперь вопросы:
1. При формировании из аутовены заплаты - какой она должна быть ширины?! Шире коронарной артерии( дабы избежать стеноза) или такой же?
2. Каково оптимальное расстояние между стежками на заплате?
Также буду рад любой дополнительной информации.
Спасибо.

[herzchirurg]

Два тезиса о главном:
1. ! Это исключетельно редкий расклад событий.
2. !! Это исключительно порочная операция, потому и такая редкая.
Теперь о деле. Если хирург делает нечто подобное регулярно - он идиот и членовредитель. Как правило это бывает так: на коронарке посмотрели - вроде есть куда вшиться; на операции начали искать, куда - а кругом все белое и хрустящее; нащупали самый малоизмененный участок дистальнее предполагаемого стеноза и вскрыли просвет - а тама просвета особо и нет. Стенки, как скорлупка яичная, зонд милиметровый ни дистально, ни проксимально не лезет. Пробуют нативно маммарку пришить - кальций в коронаре слоится или уже даже семеркой на большой игле проколоть стенку коронара не получается (восьмерка или малая игла просто гнется или ломается), слоится и рвется коронар - вот собственно так и набредают на идею подобного развития операции. Т.е. это всегда неприятный интраоперационный сюрприз. Альтернативой, если еще хоть как-то можно проколоть иглой стенку коронарной артерии, является шунт-пластика, когда просто анастомоз широкий формируют. Техники там особенной нет: при попытке прошивания коронара отслаивается большой фрагмент бляшки (маленький участок расслоения еще можно кое-как собрать в нативный шов, хотя тоже нехорошо в плане прогноза), дальше расстригают коронар пошире и извлекают интиму с бляхами пинцетом - никаких особых инструментов для этого нет - просто потянуть без фанатизма - как правило, отходит легко. Шов обычный - кто как привык. Большинство народу шьет с вены на артерию, чтобы коронар изнутри прокалывать. Фрагмент вены для заплаты без клапанов, 3-4 мм. А теперь представьте, какой это идиотизм - ширина фрагмента 2-4 мм, шов забирает кусок вены с каждой стороны, а потом еще где-то между этими нитками надо вену расстричь для маммарки и не повредить собственно шов заплата-коронар, а потом туда еще один шов маммарка-заплата уместить - все факторы "успеха": эндартэрэктомия, расслоение интимы и куча шовного материала в 2-3 ммм-вом просвте уже сильно измененного, как болезнью, так и эндартэрэктомией коронара. Какая операция, такой и прогноз. Стежки лучше широкие: 2-3 мм смело. Если чаще шить, вообще все порвется к той самой матери. К счастью такие ситуации бывают нечасто. Даже удивительно, что такие ситуации хотят среди студентов моделировать. Лучше бы соревновались в скорости формирования обычного коронарного анастомоза - 20 минут = 4 шунта в хороших руках, или клапаны аортальные имплантировали - то, что делать приходится каждый день.

[studentt]

herzchirurg, Большое Вам спасибо!!
Что касается задания конкурса - что есть то и будем делать, хотя полностью согласен с Вашим мнением о смысле этого задания и самой операции. В научной литературе ничего практически по этой операции не нашел, в нашем кардиохирургическом центре мне сказали, что такую операцию редко они делают.
В интернете нашел, как Вы и говорили ролики только с этим - Mammary Artery patch Angioplasty of the LAD.
А вот хотел уточнить все таки насчет ширины заплаты: её нужно делать шире чем дефект в коронарной?
Спасибо!

[herzchirurg]

Боюсь, что этот идиотизм по автору Вы не найдете. Большинство хирургов предпочитают обычную шунтпластику - суть и эффект те же + быстрее, удобнее и меньше ниток в уже скомпрометированном анастомозе. Что-то есть такое на ютубе:

[herzchirurg]

Если хотите про это почитать, то проследуйте по этой ссылке на медлайне: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?link ... d=19027605
там много статей из Annals of Thoracic Surgery - флагмана кардиоторакальных журналов - все статьи, что старше года на сайте журнала (http://www.annalsthoracicsurgery.org/) в свободном доступе.
Или вот прям по Вашей теме: http://ejcts.oxfordjournals.org/content/21/6/1020.long
юзайте все опции поиска - нынче в инете есть все

[herzchirurg]

Чистый оффтоп и прикол - не подумайте, коллеги, ничего плохого:

[studentt]

herzchirurg, Большое Вам спасибо! Ваша помощь бесценна для меня. Данное видео у меня уже в архиве есть, а вот статьи это просто супер, в свободное время обязательно их всех прочту.

[watchman]

4 шунта за 20 минут это не умелые, это очумелые руки! Такого не видел ни разу. 3 за 25-27 - это да..

[herzchirurg]

репротезирование аортального клапана за одну теплую кровяную плегию: вынос старого протеза, имплантация нового, пуск кровотока - минут 25 - норма.

[watchman]

Быстро, ничего не скажешь. На скольких швах протез садите? Как аорту шьете? Оба слоя обвивные или второй матрацный?

[herzchirurg]

Тут сколько операторов, столько и метод. Есть орлы, котороые 25-27-й Hankock на 10-11 швах сажают и никаких паропротезных фистул, есть хирурги, которые определяют ширину шага шириной прокладки - при том же размере клапана 18-20 швов выходит. Все имплантации только супраанулярные (интраанулярных по российской школе не видел тут вообще), нередко с продолжением аортотомии на фиброзное кольцо по некоронарному синусу с последующим вшиванием заплаты - все с целью всадить протез побольше - тогда часть заплаты становится как бы фиброзным кольцом и протез в этом месте фиксируется уже к заплате. Основная установка не делать из нативного стеноза стеноз уже протезный. Градиенты, соотвественно на протезах тоже минимальные. Аорту закрывают тоже все по своему усмотрению и привычкам: кто-то использует однорядный обвивной шов, и не кровит, кто-то двухрядный, где оба слоя обвивные - тоже не кровит, кто-то матрасит, а потом обвивает, и тоже все в порядке. Думаю это зависит от школы=привычек и каких-то персональных приятных или не очень переживаний в молодости. У нас на аортальный клапан даже особое указание есть: терпеть тропонин-I HS до 30 000 - это связано только с тем, что почти все делают аортальный клапан на одной кардиоплегии, но не всем хватает времени пустить кровоток более-менее вовремя. 25 минут, ну 30 еще в порядке, но иногда выходит и 40. По мне, так это ковбойство. Умеешь шить быстро - авек плезир, не умеешь - лучше пролейся. Но по большому счету серьезный последствий после одной плегии с пережатием в 40 минут никто еще не видел.

[watchman]

Спасибо за подробный ответ. Вы постоянно Hancock в пример ставите - чаще биопротезируете? 27 протезы часто садите? Довольно они конские, да и кольца у пациентов ведь не часто такие. Если 25 рачетный, вы же не будете фиброзное кольцо расстрегать, чтоб 27 втиснуть, или будете?
Однорядный шов на аорту - ни разу не видел, хотя с другой стороны, когда ее протезируем не шьем ведь 2 ряда.
Кардиоплегию кровяную не используем - или Кусто или кристаллоидная нашего производства (на шунтах), так вот с последней так же - редко повторяют на окклюзии до 40 минут.
А вы всем тропонин после операции смотрите?

[herzchirurg]

Hankock II - просто самый дешевый из имеющихся в клинике протезов. Одной из задач оператора является также экономия материала и средств. В распоряжении так же есть Peimount, Perimount Magna, SJM Epic Supra, Trifecta. Из cинтетики самые ходовые Medtronic, SJM, ATS. Это всегда некий балланс между ценой и возможностью что-то втиснуть. 25 Hankock это по эффективному отверстию, как 21 Trifecta. Если клапан подходит по размеру, то старенький Hankock ни чем не хуже. Плюс все модели имеют разные манжеты и держатели, что сказывается на удобстве шитья и применимости. К примеру у того же Hankock мягкая широкая манжета, идеально шьется, хорошо ложится на фиброзное кольцо с минимальным риском паропротезных фистул - идеальное решение при ядреном кальциозе. Теже Perimount или Trifecta имеют не такие удобные манжеты. В последней модели вообще все принесено в жертву эффективной площади отверстия. Манжеты клапанов Perimount жесткие и не очень стабильные - повреждаются при брутальной работе.
В аортальной позиции чаще всего биопротез, т.к. это чаще всего старческая операция. Возраст старше 65, и оператор уже до операции рекомендует биопротез. Редкие случаи недостотаточности у молодых людей (редкие в сравнении с количеством старческих стенозов) - тогда синтентика (иногда по желанию пациента или по детородному возрасту женщины так же биопротез), но там и протезы "конские" 29 - 31 не чудо - там фиброзное кольцо позволяет и не оставляет выбора. Если рассчетный протез лезет, то пластики кольца не будет - незачем. Вообще погоня за большим протезом и есть смысл этой хирургии. Протезирование аортального клапана при стенозе преследует одну главную цель - улучшение гемодинамической ситуации, т.е. максимально возможное снижение градиента давления перед и за протезом чтобы облегчить жизнь левому желудочку (избежать синкоп, инфаркта, смерти от острой декомпенсации). В случае с биопротезированием эта же цель служит и еще одному благому идеалу - основная причина быстрого развития кальциноза и дисфункции биопротеза это повышенная нагрузка на протез, т.е. градиент, а поколение протеза и способы консервации тканей играют, вопреки расхожему мнению, минимальную роль. Если Вы, к примеру всадили биопротез и получили градиент 20-25, а до операции был 40 мм рт. ст., то Вы обрекаете пациента на кальциноз и дисфункцию в течение нескольких месяцев, обрекаете его на повторную операцию, и, собственно говоря, жизнь левому желудку Вы не сильно облегчили. Нужно также принимать во внимание, что градиент давления очень сильно зависит собственно от системного аортериального давления - измерение проведенное интраоперационо со средним давлением 50-60 мм рт. ст. или 120 / 80 в лучшем случае в жизни - среднее давление 100 мм рт. ст. Об этом тоже многие забывают. Градиент 15 мм рт ст при МAP 50 превратится в 50 мм рт. ст. на каких-нибудь 150 / 100, где MAP будет уже 125 мм рт. ст.
Дальше можно было бы поговорить про недостаточность, но это уже для отдельного поста, если будет итерес что-то обсудить.

[herzchirurg]

Забыл за тропонин - его измеряют всем кардиопациентам (есть еще и торакальные - им не измеряют) каждые четыре часа в течение первых двух дней. Условные границы воплей "Achtung!" и "Alarm!!!" рознятся для разных операций. Далее везде HS-Troponin-I (ng/L). Для клапанов это 30 000 - потом Эхо и коронарка. Для OPCAB больше 3 000 стадия Achtung, подъем больше 10 000 - коронарка. Для шунтов с машиной 15 000 - внимание - тренд к нарастанию - коронарка. И только для любой аблации тропонин не играет роли, а точнее не имеет диагностической ценности - там бывает много, особенно, если аблация была успешной. Организация решает многое: кардиологи наши коронарят очень быстро - максимум час-полтора от мельдовки проблемы, а чаще намного быстрее, даже ночью - зависит от дальности пути из дома до клиники дежурного старшего врача-кардиолога.

[watchman]

По поводу мониторинга уровня тропонина - круто, мы так не делаем и, собственно, таких тактических схем нет. Кстати, экстренная коронарка у нас тоже не проблема в любое время суток, интервенционисты работают в 3 смены, по сути круглосуточно.
Спасибо за краткую инфу по клапанам. Большую часть из перечисленных не применяем. Из зарубежных био Perimount, из механики ATS, On-X, да и все. Остальное нашего производства, самое ходовое.
Так на аортальных гомографтах градиенты вообще стремятся к нулю, но, тем не менее, они недолговечны...