Вросший ноготь кардиохирургии

[herzchirurg]

Еще одна утка, как попытка завязать диалог, как с хирургами, реаниматологами, так и с терапевтами. Протезирование аортального клапана - одна из самых простых, как и аорто-коронарное шунтирование операций в хирургии сердца. При хороших руках, эта операция длится меньше 2-х часов от разреза до кожного шва, клапан всаживается за одну кровяную кардиоплегию (аортотомия, иссечение нативного клапана, имплантация протеза, закрытие аорты, профилактика воздушной эмболии - все менее, чем за 20 минут). Показана, ставшая уже практически классической, метода супрааннулярной имплантации биопротеза вротого поколения Hancock 2. Интрааннулярную имплантацию можно теперь видеть только в исполнении старых ортодоксальных советских хирургов. Если у кого есть желание и вопросы - готов охотно подискутировать на любые темы, относящиеся к этой кардиохирургической аппендэктомии: от плюсов и минусов разных техник и способов их апликации, до особенностей разных протезов, перфузии, интенсивной терапии и т.д. и т.п. Видео найдено на просторах youtube.

[herzchirurg]

Еще одно видео из той же оперы. Для общих хирургов оно может быть более интересным, т.к. на нем, пусть быстро и стерто, но показаны некоторые другие этапы операции: стернотомия, подключение АИК, сведение грудины. Взято так же на youtube.

[Алекс]

[quote="herzchirurg"]Еще одно видео из той же оперы. Для общих хирургов оно может быть более интересным, т.к. на нем, пусть быстро и стерто, но показаны некоторые другие этапы операции: стернотомия, подключение АИК, сведение грудины. Взято так же на youtube.

Супер! Можно только восхищаться работой кардиохирургов.
Даже и не предполагал, что может быть такой кальциноз клапанов.
Что за прокладки подшивали по краям аортального отверстия, для чего?

[herzchirurg]

Это были стандартные "П-образные" швы на тефлоновых прокладках. Нити поставляются уже с прокладками. В зависимости от направления шитья и расположения прокладок (сверху - со стороны синусов Вальсальвы и снизу - со стороны выходного тракта левого желудочка) и получаются две основные методы имплантации протеза- интрааннулярная и супрааннулярная. Если прокладки сверху, то при посадке протез, как бы втискивается в фиброзное кольцо и садится на пару милиетров ниже. Если прокладки снизу, то протез как бы садится на фиброзное кольцо сверху. Плюсов первой методы не понимаю вообще - ну разве что иглы можно взять большие - при тяжелом кальцинозе, иногда, спасает, когда просто фиброзное кольцо проколоть не можешь (при второй методе тоже можно их взять, просто не так удобно). Плюсы второй - 1) на малой игле больше маневра; 2) на кольцо сверху всегда можно посадить больший протез, чем в само кольцо втиснуть; 3) проще шить, если расширяешь аортотомию на некоронарный синус и через фиброзное кольцо на мембранозную часть межжелудочковой перегородки (опять же с целью расширить кольцо и всадить протез большего диаметра).

[dr.Viktor]

Спасибо, Ув.д-р Herzchirurg, за Тему и два видио, оба хороши.
Общему хирургу, тоже полезно быть в курсе, согласен с ув.д-ром Алексом.
Я понял так, что -:
а) прокладочки предохраняют швы от прорезывания, несмотря на то, что довольно плотная ткань
б) а в самом клапане(первое видио) нет готовых дырочек?! Или так удобнее, без готовых дырочек на клапане!?
в)каркас пластиковый на клапане( который был удален) для удобства установки самого клапана!?
г) чередования серой и белой нитки, для удобсва ориентирования, и что б не попутать!? (надо будет взять такое на вооружение, при пластиках в общей хирургии).
Cпасибо заранее за ответы на вопросы!
Будем ждать, что скажут Спецназовцы по Сердцу, интересно!

[herzchirurg]

Спасибо за отзывы - больше людей, больше мнений, больше опыта и больше незамыленного взгляда на вещи.
а) тефлоновые прокладки действительно предохранаяют швы от прорезывания. Через кальций трудной шить иглой, но ниткой он пропиливается на раз-два. Через ослабленное врожденной дисплазией соединительной ткани фиброзное кольцо можно шить на раз-два, но режется еще быстрее.
б) в самом клапане, а точнее в его манжете, нет готовых дырочек. Во-первых - так, действительно, удобнее - можно чередовать шаг, как угодно (иногда очень важно). Есть ситуации, когда надо играть с шагом. Есть операторы, которые сажают на машжету 25-то протеза всего 11 швов - и все ок., а есть маньяки, которые делают 30 на 21-й- и все равно парапротезная фистула (о термине в следующем предложении). Во-вторых, готовые дырочки могут стать основой паропротезных фистул - некая довольно большая дырочка, которая в состолу пропускает кровь рядом с протезом в аорту и обусловливает гемолиз, а в диастолу тоже пропускает кровь рядом с протезом, но обратно в левый желудочек, и обуславливает артальную недостаточность.
в) каркас - это просто держатель, у которого есть ручка. Он действительно сделан просто для удобства подготовки (операционной сестрой), сборки и имплантации клапана. Других функций у этой штуки нет.
г) чередование цветов нитей (в нашем деле, обычно, зеленой и белой - качество видео не очень) действительно только, чтоб не попутать. Это реально один из методов ориентирования в нитях, когда их много, а завязывать надо потом. Быстрая подача уже отсортированных нитей в руки оператору ассистентом серьезно ускоряет работу. Некоторые операторы пользуются также (а, точнее, в противовес) ориентированием по белью (т.е. что, куда, в какой последовательности и под каким углом откидывать). Обе методы работают хорошо. Скажу Вам так: как ассистенту, мне удобнее с нитками разного цвета, как оператору - все равно.

[herzchirurg]

Хотел еще чего-то интересного про аортальный клапан добавить, а именно про гемодинамические нагрузки на АК, корень и восходящую аорту - хорошее объяснение естественному изнашиваю обсуждаемого аппарата. Если предположить, что среднесуточная ЧСС - 70 ударов в минуту, а человек дожил до 65 лет, то получится 2391480000 гидродинамических ударов по клапану, корню и переднеправой стенке восходящей аорты только в систолу, и такое же количество в диастолу - неплохая причина для кальциноза. В этом примитивном подсчете не учтено хотя бы среднее артериальное давление, не учтены индивидуальные анатомические и функциональные особенности (например, человек штангист или бегун с двухстворчатым АК - такой клапан, хотя и держит, но уже не оптимален в плане распределения сил этого удара и переносимости этих гидродинамических нагрузок). Это прямое физиологическое ежесекундное повреждение АК. С учетом того, что все процессы заживления в организме текут через воспаление с последующей импрегнацией, в большей или меньшей степени, репарированного участка чего-либо солями кальция, вырисовывается такая картина и такой, а иногда и хуже кальциноз.

[dr.Viktor]

Cпасибо Большое, что ТАК!!! подробно ответили на мои вопросы!
Очень интересны Ваши оба поста.
Не знал, что "готовые" дырочки в клапане так важны в "самом процессе".
Тонкостей очень много!
Еще раз спасибо!

[Николай1965]

Два раза "держал Сердце на ладони"-незабываемые ощущения!Оба пациента с ножевыми колотыми ранами и оба выжили!И у обоих помню фамилию.Респект Кардиохирургам!

[herzchirurg]

[Алекс]

[herzchirurg]

Так Вы тоже военный - респект! Дреслер - хорошая немецкая фамилия. А, если серьезно, то профилактику не проводим вообще. Самое главное - жив. Да и проблема не такая уж и частая. Потеть в перикард или плевры может долго. Для всего, в зависимости от ситуации, есть свое решение. Если потеть начал сразу (все равно куда) - задержать дренажи, сколько потребуется. Далее по полостям.
1). Плевры
Ситуация не критичная. Можно пациента хорошенько пописать (если дышит хорошо и удаление выпота не тема для ночи), можно гормонов дать. Как правило, можно денек-другой подождать. Раз-другой спунктировать, потом положить дренаж(и) на столько, на сколько потребуется. Показанием к немедленному удалению выпота, обычно, считаем плохую механику дыхания (по-русски просто тяжелую одышку) и лихорадку.
2). Перикард
Ситуация изначально хуже, т.к. могут тампонировать - иногда приходится экстренно открывать, но чаще, слава Богу, более или менее планово (до следующего утра может подождать).
Если потеть начал потом - нижняя перикардиотомия (может быть просто пальцевая ревизия) с установкой дренажа (всегда здорово плюхает с пол-литра так) - держать дренаж, сколько потребуется. Если есть сомнения в плане выпот-свежая кровь - расширение объема до рестернотомии. Приемлемым количеством отделяемого для удаления дренажей (как перикардиальных, так и плевральных) протокольно считаем менее 200 мл в сутки.

[Алекс]

[dr.Viktor]

Какой-то "закон", и у меня "дважды", и две жизни спасены (повезло мне и пациентам)-:
1-Алжир 1990г.-:огнестрельное ранение печени, сердца.
Лапаратомия, ушивания ран печени. Торакотомия, ушивания раны сердца на пальце восьмеркой.Дренажи. Выздоровления.
В плановом порядке была удалена пуля из под ребра, слева.
2-Алжир 1991г.-:Множественные духсторонние, проникающие ножевые ранения грудной клетки с ранением перикарда, и непроникающее ранение левого желудочка сердца.
Торакотомия слева, ушивания ран сердца и легких.Торакотомия справа, ушивания ран правого легкого.Дренажи. Выздоровления.
Об этих случаях я писал на Форуме.
Чудны дела Твои, Господи!
1-Спасибо за разъяснение по Дреслеру.
2-Спасибо за инфо с Молдовы, и ссылку.
Пусть будет успешным союз "7+8"=семь Хирургов с Молдовы, и восемь с Румынии!

[herzchirurg]

Всегда восхищали общие хирурги, которые "уделылвали" раны сердца лучше и чаще програмных специалистов-кардиохирургов - молодцы, просто молодцы. Но теперь я реально вообще не в теме: что за союз 7+8?