Вросший ноготь кардиохирургии

[mansur_jagudin]

[herzchirurg]

Оперировать инфекционный эндокардит - это уже искусство. Успешно оперировать ИЭ, да еще и протезный рецидив - искусство в двойне. Тут тоже от этого нередко умирают. Это отчасти сродни врожденным порокам сердца: ты открываешь перикард, видишь нечто, а потом тебе надо это нечто привести в некий похожий на то, как должно быть в норме, вид. Ты должен быть всегда морально готов к протезированию двух или трех клапанов, к протезированию корня аорты, к протезированию корня, восходящей аорты и легочной артерии - бывает так, что весь фиброзный каркас сердца с кольцами митрала (чаще) и трикуспидала вовлечен в процесс. Анатомия процесса - всегда сюрприз. Тебе надо, по возможности, избежать диссеминации гноя, тебе надо всадить удачный протез (зы), который по воле случая окажется более устойчив в флоре, о которой ты еще 3-4 дня понятия не имеешь, тебе надо удачно подобрать стартовые антибиотики, тебе надо иметь сильную реанимацию, которя полечит то, что ты только что наваял и т.д. и т.п. И это только техническая часть искусства. Всегда есть место для шага вперед. Инфекционный эндокардит - это уже не вросший ноготь.

[dr.Viktor]

[quote="herzchirurg"]Оперировать инфекционный эндокардит - это уже искусство. Успешно оперировать ИЭ, да еще и протезный рецидив - искусство в двойне. Тут тоже от этого нередко умирают. Это отчасти сродни врожденным порокам сердца: ты открываешь перикард, видишь нечто, а потом тебе надо это нечто привести в некий похожий на то, как должно быть в норме, вид. Ты должен быть всегда морально готов к протезированию двух или трех клапанов, к протезированию корня аорты, к протезированию корня, восходящей аорты и легочной артерии - бывает так, что весь фиброзный каркас сердца с кольцами митрала (чаще) и трикуспидала вовлечен в процесс. Анатомия процесса - всегда сюрприз. Тебе надо, по возможности, избежать диссеминации гноя, тебе надо всадить удачный протез (зы), который по воле случая окажется более устойчив в флоре, о которой ты еще 3-4 дня понятия не имеешь, тебе надо удачно подобрать стартовые антибиотики, тебе надо иметь сильную реанимацию, которя полечит то, что ты только что наваял и т.д. и т.п. И это только техническая часть искусства. Всегда есть место для шага вперед. Инфекционный эндокардит - это уже не вросший ноготь.[/quote]

Читаю, и радуюсь за возможности современной кардиохирургии...
Спасибо и удачи!

[herzchirurg]

Сегодня оперировали интересного молодого мужика. 52 года, 4 года назад получил в Штуттгарте протез аортального клапана по поводу стеноза при двухстворчатом аортальном клапане. Сегодня репротезирование по поводу протезного эндокардита. На трансторакальном Эхо - значимая митральная недостаточность. На чреспищеводном Эхо в момент стернотомии - практически полное отсутствие передней створки митрального клапана - только остатки сегментов А1 и А3. На операции неподвижная закрытая одна створка протеза, неподвижная открытая другая (подвижность ограничена вегетациями и тромботическими массами), подпротезный абсцесс (реально отграниченная полость) на остатках фиброзного кольца нативного клапана в проекции слияния левой и некоронарной комиссур, и практически съеденная передняя створка митрального клапана - некий остаточный скукоженный конгломерат - даже трудно понять, вегетации ли это большей частью, или расплавление, или отрыв, или - вообще непонятно. Итог - два биопротеза в митральную и аортальную позиции. Что интересно, что после "санации" фиброзного кольца, самого фиброзного кольца в области митрально-аортального каонтакта не осталось - протезы фиксировали один к другому (сначала сажали митральный протез), затем проводили через него два шва при посадке аортального (совсем нетипичная последовательность) - хвала оператору - большой оригинал. На контроле якобы незначимая парапротезная фистула в области контакта протезов с рефлюксом в левый желудочек - оператор решил, что это можно акцептировать. Выезжали из зала с IABP на высоких дозах катехоламинов. Теперь интересно, чем все это закончится.

[ElenaAlt]

Забралась сюда только сейчас! Наверное, уже трудно будет вспомнить, чем та история закончилась?
И еще: репротезирование через 4 года. Это много или мало времени прошло после первой операции до повторной?
Есть и ещё вопросы, но попробую пока сама ответы найти. Очень уж они дилетантские)

[herzchirurg]

Та история закончилась выпиской. Репротезирование через 4 года это катастрофа, но в этом случае не техническая и не хирургическая. Это просто неудача, помноженная на внешние и внутренние факторы и жутко ослабленный чем-то иммунитет. Искусственный протез в аортальной позиции практически вечен (в необозримой даже для человека жизни). Эндокардит - зло. Протезный эндокардит - большущее зло и причина многих повторных операций. Часто бывает так, что на очередном повторе, как и в описанной истории, новый протез фиксировать не к чему - все расплавлено. Потом два-три протеза, потом отрыв протеза - пара реанимаций, потом на Эхо ты понимаешь, что ты уже тут ничего ни к чему не пришьешь. Даже Cardiowest фиксировать не к чему - это уже не сердце, а лоскутки-лохмотья. И тут появляется уже упомянутый на форуме термин: "austherapiert".

[евгений399]

Уважаемый автор, большая просьба разъяснить относительно узкого корня аорты в вашей клинике (хирургическая тактика, какие методики расширений используете и так далее). Заранее благодарен!

[евгений399]

Просьба разъяснить момент в первом видео (во время промывания полости ЛЖ, речь идет о подаче кардиоплегии, если я правильно понял - цель!?).
Да и забегая вперед, используете ли вы марлевые салфетки для тампонирования полости ЛЖ перед иссечением кальцинированного фиброзного кольца и кусачки Люэра???!! Спасибо!

[евгений399]

Сообщение было удалено | удалил: евгений399 | 11 авг 2013, 08:06.
Просмотреть сообщение

---

Автор: евгений399
Заголовок: Re: Вросший ноготь кардиохирургии
Хочу все знать

[herzchirurg]

Полость, а точнее остатки фиброзного кольца, корень аорты и левый желудочек многие промывают простой водой, а потом отсасывают грязным отсосом при выключенном левом дренаже прямо из полости ЛЖ для удаления возможных мелких фрагментов кальция, оставшихся после иссечения остатков клапана и декальцинации щипчиками. Это профилактика материальной эмболии. Никто ничего ничем не тампонирует. Все моют. Два, три, четыре раза - до уверенности. Щипчики Вы видели. Не бывает узкого корня аорты - это миф, развившийся на неполной декальцинации фиброзного кольца и рутинной интраанулярной имплантации протеза. Если кольцо не полностью декальциноровано, то в него ничего больше, чем 19 (иногда 21) с натягом не полезет, а если и полезет, то будет паропротезная фистула. Интраанулярная имплантация любой модели механического или биологического клапана 19-го размера у пациента больше 50 кг и 160 см неизбежно приведет к градиенту на протезе 30-40 мм рт ст. Вопрос - накой оперировали, ведь лучше не сделали? Выходы: 1) все-таки полноценная декальцинация, 2) супраанулярная имплантация, 3) расширение корня заплаткой, 4) все вместе. Это и есть основные методы расширения. В аортальную позицию Hancock II 25-27 должен залетать (25 со свистом). Очень редко не получается. Если нет - Perimount 23, если нет - Trifecta 21 (биоклапаны, опции представлены по соотношению эффективный размер-цена). Все реально даже у очень миниатюрных женщин. Всегда можно расстричь корень аорты посередине некоронарного синуса за фиброзное кольцо на 5-10 мм вглубь и всобачить заплатку тупым концом вниз - влезет протез на размер-два больше.

[евгений399]

Еще раз спасибо за развернутый ответ! Сразу же вопрос - градиент о котором говорите пиковый?! Недавно у нас состоялся разговор с начальником по поводу градиента (прооперировали пациента - механический протез в аортальную позицию, модель и размер протеза не помню). По данным контрольного ЭХоКГ - пиковый градиент составил 30-40 мм рт ст. На мой вопрос о градиенте, получил ответ в виде того что он не оказывает никакого значения на отдаленные результаты (выживаемость, клиника, качество жизни и т.д.). Хотел быть знать ваше мнение!!!!????

[herzchirurg]

Вообще, что такое градиент давления. Это разница давлений, измеренных в выходном тракте ЛЖ и в восходящей аорте. Этот показатель, как и ФВ очень относительный - он зависист от ЧСС, от принятых медикаментов, от АД в момент измерения (все эти показатели связаны). Т.е. градиент 30 мм рт ст. при 120 / 80, при 200 / 100 (при влезании на унитаз (при подъеме по лестнице - так принято культурно говорить)), станут 70 мм рт ст. - правда жизни, а люди хотят активной жизни. Тут не очень важно, какой градиент вы за ориентир примите. Пиковый - отразит апофеоз нагрузки, диастолический недостоверно измеряем, среднее между ними - средний градиент - просто принят в мире за основу показаний к операции. Диастолический градиент считается еще недостоверным потому, что при комбинированном пороке, когда есть компонент недостаточности (а это почти всегда), диастолическое давление снижается или вовсе стремиться к нулю - т.е. он будет занижен при измерении. Все относительно. Поэтому современные тренды к операциям на аортальном клапане таковы: видишь любые минимально гемодинамически значимые изменения - оперируй. Еще одна важная тема - возраст пациента. К примеру, пациенту 70 лет, надо шунтить, а на Эхо градиент в покое 25 (вроде, еще не надо делать). Ответ - делать клапан тоже надо, т.к. через 5 лет он уже в возрасте 75 с большой вероятностью к Вам вернется с повтором на сердце (рискуем постричь сердце и шунты на выделении) со стенозом с градиентом 40-50. Ситауция определяет объем.

[евгений399]

Завезли два Hancock II и есть кандидатка на протезирование с изолированным поражением Ao клапана. Зав. первый раз за свою карьеру будет садить его!
Хочу пойти вторым ассистентом посмотреть на это! Потом расскажу как прошло, если хоть немного интересно. Хотел поинтересоваться по поводу принципиальной разницы (практический опыт) в имплантации того или иного биологического протеза. Заранее благодарен.

[herzchirurg]

У хэнкока очень удобная манжета для посадки - риск парапротезных фистул минимален даже при 10-11 швах на фиброзное кольцо с жутким неудаляемым кальцинозом. Еще один плюс - цена. Клапан эффективен, хорошо себя зарекомендовал уже десятилетиями. Он реально долговечен и хорошо работает. Недостаток - относительно небольшая эффективная площадь, т.е. что для Hancock II 25 мм, то для Trifekta - 19 мм. Еще один недостаток - мясистые стойки опорного кольца протеза - надо приглядывать за устьями коронаров при супрааннулярной имплантации