Резекция аневризмы брюшного отдела аорты. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

[Алекс]

[herzchirurg]

Блин! Мы тут про пед.фак, а Вы просите урочнить... Кишки не отваливаются - хватает. Все переязывают - и ничего плохого не происходит. Я Вам еще больше скажу: если Вы перевяжете чревный ствол - ничего, ну скорее всего (в 9 из 10 случаев), не будет. Основная нагрузка по кровоснабжению кишечника лежит на ВБА, и коллатералей хватает. Об этом много писали классики сосудистой хирургии Rutherford и Haimovici. Их можно найти в инете, в т.ч. и потрясную книгу от Хаймовичи и соавторов по ишемии кишечника.

[Алекс]

[JanSchmidt]

[herzchirurg]

[herzchirurg]

[herzchirurg]

Ну а вообще, есть на форуме, хоть кто-нибудь, кто хотя бы в теории объяснит мне, почему при применении вазопрессина и норадреналина (в ударных дозах) первыми страдают именно caecum и colon ascendens? Это реальная проблема, которую видят все, кто работает в "военно-полевой" кардиохирургии. Почти полное отсутствие клиники (есть только неспецифический лактат и подвздутый живот - когда пациент на трубе понять что-либо трудно). Какая гистологическая и функциональная подоплека? Когда надо оперировать, а когда можно подождать - даже наши абдоминальные хирурги говорят нужен Bauchgefuehl - чувство в животе (по-русски: "жопой чую"). Где эти и многие другие грани? В какой стадии ишемии реальна потеря "какашечного" барьера", и как можно это, скажем, определить при колоскопии, не дожидаясь взрыва параметров воспаления в анализах? Вопросов много. Буду рад любым идеям - тема тянет на хорошую работу, если знать, в какую сторону копать.

[Алекс]

[herzchirurg]

После таких пояснений трудно что-либо коментировать и предполагать. Попробую чисто теоретически (не уверен, что это правда !!!). Гинекологи пересекли непосредственно верхнюю прямокишечную артерию, которая является, фактически, окончанием НБА - т.е. пересекли магистральное артериальное русло совсем дистально (это всегда плохо с точки зрения сосудистой хирургии - чем дистальнее, тем меньше возможностей для колательной компенсации кровотока). Вы, со своей стороны, выполнили вариант обструктивной резекции, на которой тоже должны были хоть немного "потрогать" самые перефирийные отделы магистрального сосудистого русла (там, где еще артерия, а не артериола) - на брыжейке-то тоже работали. Колатерали из систем бедренных артерий работают как раз через систему НБА, через брыжейку (т.е. из трех разных систем кровоснабжения прямой кишки были выключены две). Почему не сработали коллатерали из системы подвздошных артерий (нижней и средней прямокишечных) не знаю. Возможно, их в принципе не хватает. Надо спросить коллег проктологов - народ на форуме есть. Может быть проблема не такая уж и редкая. Мне со своей колокольни трудно судить, т.к. привык к острым и проксимальным формам нарушений кровообращения кишечника и к весьма инвазивным способам их устранения (одно дело острая окклюзия ствола ВБА, другое дело - пересечение дистального русла НБА где-то совсем на периферии). Про литературу - трудно порекомедовать что-то лучшее, чем уже написал. Но это все, к сожалению, на английском языке и затрагивает только "острые", сугубо хирургические темы (речь идет о сосудистой хирургии). Все же надо потревожить коллег по цеху из проктологии - они, наверняка, могут чего-то подсказать.

[herzchirurg]

Где-то когда-то читал, что брыжейка сигмы вообще очень важна - теперь есть повод задуматься.

[Алекс]

[Алекс]

[herzchirurg]

С мезатоном никогда не работал. С допамином все более или менее понятно - сам по себе тот же катехоламин, способствует высвобождению норадреналина - короче, по одному из основных механизмов действия тоже вазопрессор. Честно, на допамине никогда не видел никаких тяжких побочных явлений. В моем мозгу - это чуть ли не самый безобидный "кнут", хотя и самый бестолковый (за счет опосредованности многих эффектов). Из того, с чем работал лично, - вазопрессин самое худшее, что есть для мезентериального кровотока. Просто последовательность подбора катехоламинов, инотропов и вазопрессоров достаточно стандартная: допамин, адреналин, норадреналин и вазопрессин (указанные препараты и последовательность актуальны при простой необхости поддержания среднего артериального давления - если идет борьба за открытие периферии или минутный объем, или наличествует легочная гипертензия, то все меняется). Мне непонятна быстрая реакция именно правых отделов толстой кишки на норик и вазопрессин. Это действительно странно. В наших делах изначально живот вообще не тронут - нет никаких вмешательств и анастомозов. А потом - на тебе - ишемия caecum и ascendens. Этот отдел кишки по каким-то причинам ахилесова пята, и дело явно не в обилии артерий, а в их реакции на некоторые медикаменты.

[Алекс]

[herzchirurg]

На мой взгляд, этот вопрос, скорее, принадлежит к функциональной анатомии и патофизиологии на стыке с фармакологией и интенсивной медициной - это, вряд ли, хирургическая проблема. Но принебрегать возможностью глупо - охотно посылайте - чем черт не шутит? Опыт + незамыленный глаз могут сделать свое дело. Буду признателен.