Операция Дадли Джонсона

[herzchirurg]

Если честно, то оно себя оправдывает - 8 из десяти подъемов тропонина имеют под собой какую-либо морфологическую основу. которую можно исправить либо там же на ангиографе, либо в зале (оставшиеся два чаще всего тоже имеют видимую причину, просто ничего нельзя): перекрытое устье, тромбоз шунта, вновь развившийся тромбоз коронара (окклюзия, которой не было на пре-оп-коронарографии), перегиб шунта, деформация анастомоза со стенозом и т.д. Несколько недель назад видел полный отрыв маммарного шунта на переднюю - пациент после экстренного АКШ в инфаркте, на следующий день тампонада + реторакс: источника нет, при попытках обратного сведения грудины гемодинамика требовала слишком больших доз медикаментов и объема -> открытая грудь, шесть салфеток внутри, баллон; на следующий день подъем тропонина -> коронарка: маммария контрастировалась до н\3, дальше не видно -> реторакс: отрыв шунта - пришит обратно + ЕКМО (он к тому моменту уже практически сам не качал. Интересно, что за этой тампонадой перикарда салфетками еще на первом ретораксе, ни дистальный конец маммарки, ни дырка в коронаре не кровили.

[watchman]

Ни хрена себе. То есть на первой ревизии анастомоз еще существовал? А почему, на ваш взгляд, шунт оторвался? Измененные ткани в зоне инфаркта? (хотя при чем тут анастомоз...) Стентом бывает артерию подрывают на инфаркте - это да. Исход случая, видимо, неблагоприятный?

[Мэри]

[herzchirurg]

По мнению оператора шунт был оторван или легким или салфеткой, или и тем, и другим вместе после первого реторакса. Открытая грудь - салфетки кладут под самые уязвимые в плане кровотечения места: место канюляции аорты, место канюляции предсердия, аортотомия, атриотомия, шунты. А дальше только фартазия: пацтент был жестко прижарен вентилятором с высоким пиковым давлением (простите российские анестезиологи - не знаю, как по-русски Spitzendruck), был недостаточно седирован - повернула его медсестра на бок-подергала - покашлял - пиковое давление еще больше выросло: легким не было места в грудной клетке. Плюс старческие ткани - от них никто ничего не ждал. Рукой ли порвал на ревизии... Правды не знает никто. Шунт пришили на место, и воткнули ЭКМО через бедро, через пару дней переключили артериальую канюлю ЭКМО в аорту, еще через пару дней переключили артерию во вшитый в аорту протез и закрыли грудь, еще через несколько дней эксплантировали ЭКМО, потом разбудили пациента. На момент моего ухода на отгулы пациент был бодр, но в психозе, шевелил всеми руками и ногами вплоть до фиксации. Пациент был изначально шефский - поэтому прыготни вокруг много было. А так - нормально вышел для проблемы.

High sensitive (HS) T-I - он на то и высокочувствительный. С год назад всю клинику перевели с обычного на этот, а разница была только в нулях 30 000 - 30 по-старому. Пользы не понял никто. Новые аппараты или новые научные изыскания профессора Циммерманна.

[Мэри]

[herzchirurg]

Простите, что сразу не ответил - не дочитал, а потом и подзабыл. Паллиатива в такой ситуации нет. Симптомный аортальный стеноз - только оперировать, возраст роли не играет, метода (конвенционально, MIC, TAVI) обсуждабельна. TAVI (через верхушку или через бедро) - надо разбираться: если организм сохранный, то лучше сделать открыто либо MIC, либо по полной - обычные протезы (не стенты) гораздо дольше живут. Срок жизни протезов-стентов 1.5 - 2.5 года. Тут расчет на то, что клиника заработает денег, а пациент потом помрет от чего другого, а если надо, то и в 100 лет еще раз соперируем (немецкие заморочки). Первичная опция стента - через бедренную артерию. Если бедра с обеих сторон закрыты, значимо стенозированы, или есть труднопроходимые кинкинги подвздошных артерий или грудной аорты, то тогда через миниторакотомию и верхушку сердца. Низкая фракция выброса не противопоказание, а предостережение быть готовым решать возможные проблемы после операции. Но, думаю, у нее фракция не 10 % процентов на частоте 100. Вообще для стенозов более типична хорошая сократимость миокарда. TAVI неплохая метода, но срок жизни протезов ограничен. К тому же всегда есть вероятность конверсии: на машину и открытое протезирование. Видели все: и парапротезные фистулы, и улетания стента в нисходящую аорту, и просто потенциально фатальные нарушения ритма. Сердце орган очень подвижный, и фиброзное кольцо аортального клапана оно мало того, что не плоское, оно еще и очень подвижное тоже; поэтому на моменты позиционирования стента и раздувания баллона через эпикардиальные электроды навязывается желудочковый ритм с ЧСС 250-300 в минуту. Это связяно с тем, что амплитуда движения фиброзного кольца за сердечный цикл без тахикардии около 1 см +/- что-то (иногда и больше), а в тахикардии 1-2 мм - необходимо на несколько секунд для прицеливания. Это нередко порождает фибрилляцию - необходимо дефибриллировать, иногда многократно, а если фибрилляция рефрактерная, то и машину в бедро и на пару дней с ЭКМО в реанимацию. Как у нас тут шутят (поймете даже по-немецки): minimal invasiv - maximal intensiv. Короче, TAVI - хорошая метода, имеет право на жизнь, должна развиваться, но не панацея. Надо смотреть конкретного пациента: 82 года - не приговор, может еще быть вполне операбельна.
Короткое дополнение. Даже у самых лучших протезов-стентов итогом имплантации является "протезоизвестная" (конструктивная особенность) парапротезная фистула и центральная струя регургитации, что на ЧПЭхо можно интерпретировать, как аортальную недостаточность II. Кроме того само по себе раздувание баллона в кальцинированном фиброзном кольце аортального клапана является серьезным фактором риска материальной эмболии, что проявляется, как правило, ОНМК по ишемическому типу. Баллон в этой позиции, как граната в кухне 10м2. Это к тому, что к этим явлениям и последствиям надо быть готовым, когда соглашаешся на такую операцию: будет гемодинамически мало-среднезначимая аортальная недостаточность (что, например, уничтожит опцию установки внутриаортального баллона в случае синдрома малого выброса в реанимации, что особенно важно при невысокой фракции выброса), ну и инсульты у них бывают чаще и злее, чем в среднем для открытого протезирования - одно дело пузырек CO2, который быстро растворяется, другое дело кусок яичной скорлупки в голове, который никуда уже не денется.

[Мэри]

Читаю и перечитываю в восхищении…
Ох и речист герхирург. Оратор искусник, потенциала тьма тьмущая…

[herzchirurg]

Ну вот так всегда: хотел попроще и поподробнее - и снова легкий стеб в ответ.

[studentt]

herzchirurg, добрый вечер!
Сегодня пришла в голову мысль выложить сюда пару фото, чтобы Вы дали хоть какую либо оценку.

1. Расстояние между стежками нормальное?
2. Ширина заплаты как? Вообще идеальная ширина должна быть чуть больше просвета коронарной артерии или как, подскажите пожалуйста!
3. На область пятки внимание не обращайте, не удалась немного(

[studentt]

Вот еще:

[herzchirurg]

Нормально все. Для студента вообще шик. Но я вижу только заплатку и не вижу маммарку. Если сделать до конца, то можно через IMA брызнуть водой из шприца и посмотреть, где течет. Если нигде особо не течет и внуть хорошо идет, то порядок. Внутрь должно идти без напряга, если нет - с анастомозом что-то не так: к примеру зашит просвет артерии, деформирован анастомоз (просвет артерии сужен при шитье) и т.д. В нативной ситуации поддать водой шприцом через маммарку как правило нельзя (исключения - мамка, как свободный трансплантат), но в жизни всегда есть фломуетр, чтоб оценить сброс по шунту в мл/мин. Маленький сброс -> быстро севший шунт -> севший шунт это всегда инфаркт. Помните, что это только модель, где есть время, никто не умрет, артерия не изменена, ничего не режется и не рвется. Не увлекайтесь такой хирургией потом в жизни.

[studentt]

Тренировался вечером, освещение никакое в комнате было, а фонарик как назло сдох, но сегодня - завтра закину фото с маммаркой ( точнее что то похожее на нее), без нее получилось герметично.
За оценку спасибо! Буду стараться и дальше! По поводу проходимости - практически всегда проходит свободно бранша микропинцета, а вот с герметичностью бывают проблемки - когда моделирую эндартерэктомию иногда срезаю верхнюю стенку в ширину больше чем надо, или еще что то, но время для исправления ошибок есть.
Да я уже понял, что эта операция очень похожа на членовредительство)

[herzchirurg]

Несколько герметизирующих швов на такой широкий анастомоз не беда. Опасно бывает подшивать в области пятки или дистального конца настомоза - там есть вероятность герметизирующим швом заднюю стенку нативной артерии прихватить. В ситуации с Дадли Джонсоном плохая герметичность вообще не чудо. Заплата может сидеть отчень даже герметично и хорошо. Дальше сверху шунт - при шитье на заплату часть швов заплаты легко подхватывается в шов шунта и перетягивается - где слабее, где сильнее, но появляются дырки. Те же герметизирующие швы тоже в большей или меньшей степени деформируют предыдущие линии швов - старые дырки закрываются, и появляются новые дырки. На хорошо наполненном сердце / пациенте происходит дальнейшее перераспределние нагрузки на разные участки анастомоза и нити, причем часть этих перераспределений происходит уже после операции в отделении реанимации после ударной нагрузки объемом: подкравливает, тампонирует и затыкается само собой, на ретораксе тампонада-гематома мл на 700 без активного источника кровотечения. Это все даже если ничего не режется и не рвется. А уж если режется...

[studentt]

[herzchirurg]

Шов определяется размером и кривизной иглы - чем кому удобнее, тем и надо шить.
Следующие вопросы заданы не совсем правильно. Избежать прихватывания швов заплаты практически невозможно. Ошибкой это не является. Сам по себе срок жизни такой конструкции, да еще и после эндартерэктомии будет дискутабельным и скорее всего недолгим. Такая штука может сесть прямо на операции или через пару часов после. Пока "дойдут антиаггреганты пройдет неделя. Прямые антикоагулянты типа гепарина или интитромбина III - все хорошо, но какие целевые значения, как долго, а что делать если кровит? Можно ли субституировать, как много заменных переливаний с PPSB и фибриногеном можно выполнить в ожидании отъезда легких, или же дать развернуться ДВС со всеми последствиями? Тут кому из больных как повезет.