Лимфэдема или ожирение? Что делать?

[paroman]

У нас лечитась такая пациентка, 51 год. Мы не знаем, как ей помочь.

Скарги на виражений постійний щільний набряк обох нижніх кінцівок, тазу, із-за набряку не може згинатися, важко ходити, болі та обмеження рухів в суглобах нижніх кінцівок, задишку в спокої, яка різко посилюється при незначних фізичних навантаженнях, перебої в роботі серця, періодичні болі в епігастральній ділянці та в правому підребер»ї.
Короткий анамнез. хворіє з дитинства. З ростом дитини, а в подальшому і в дорослому віці набряк нижніх кінцівок збільшувався перейшов і на тулуб до поясу, ноги стали деформованими. Перебіг захворювання 10 років тому ускладнювався бешихою, після чого обвід нижніх кінцівок збільшився.
Об’єктивний стан: вага 150 кг. Тулуб з рівня пупка і дистальніше та обидві нижні кінцівки величезних розмірів, деформовані за рахунок вип»ячувань жирової клітковини. Набряк виражено щільний. Обвід на рівні поясу 100см, на рівні тазу в найширшому місці 176 см, на рівні стегон 88 см, на рівні гомілок 76 см, на рівні гомілок в найвужчому місці 30 см. Шкіра н\з гомілок витончена, гіперпігментована, блискуча. Пульсація артерій визначається на всіх рівнях. Рухи в суглобах н.кінцівок обмежені, із-за набряку болючі..
Дані обстеження:
8.12.2014 року. Кл.ан.крові : гемогл.91 г\л., еритр. 3,72, лейк.-6,2, РОЕ=14 мм\год., кл.ан.сечі: білок 1 г\л., лейк 3-5 в п\з, еритр. змін 2-5 в п\з. Біохімічні обстеження: білірубін-19, білок 76,5 г\л, креатинін –57, сечовина –5, АЛТ -31, АСТ-30, глюкоза-6,1. Гормони щитовидної залози від 9.12.2014 року. ТТГ-0,1, Т4 вільний 28,4. Коагулограма. Протромбіновий індекс 78%, фібриноген 2,6 г\л, етаноловий тест негативний. Маркери гепатитів В та С, антитіла до сифілісу від 8.12.2014 року – результат від»ємний. Група крові 0(І) резус від»ємний. ФОГК 2.12.2014 року. Легені, аорта без патологічних змін, серце розширено в поперечнику. ЕКГ (8.12.2014 р.): Миготіння передсердь, нормосистолічний варіант, ЧСС 88\хв.. Ознаки гіпертрофії ЛШ з його систолічним перенавантаженням. ЕхоКГ (8.12.2014 р.). ЛП 54, 5 мм, ЛШ 62,5 мм, ПШ 36,7 мм, праве передсердя 82,0 мм. Потовщений міокард ЛШ та МШП. Стулки клапанів ущільнені. МК 2+, АК 1+, ТК 2,5+. Скоротлива здатність міокарду ЛШ задовільна. ФВ=56%. Аорта ущільнена, діаметром 39,6 мм.Тасс 100 мсек. УЗО щитовидної залози від 11.12.2014 року. Права доля 30*37*49 мм, V-29,7, ліва доля 33*34*46 мм, V=28,1 УЗ-картина дифузного токсичного зобу 3-4 ст. .УЗО печінки, жовчного міхура підшлункової залози селезінки, нирок від 11.12.2014 року. Висновок: УЗ-картина спленомегалії (селезінка 180* 80 мм), ознаки застійної печінки.
Діагноз: Вроджена лімфедема нижньої половини тулубу та нижніх кінцівок, ІІІ стадії. Слоновість.
в) супутній: ІХС. Стенокардія навантаження стабільна, ІІ-ІІІ Ф.К. Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклеротична недостатність мітрального, аортального та трикуспідального клапанів. Постійна форма форма миготливої аритмії. СН ІІА. Атеросклероз аорти. Хронічний гастрит, загострення. Хронічний холецистопанкреатит, загострення. Гіпертонічна хвороба, ІІ стаді, ступінь 2, ризик дуже високий. Гіпертензивне серце з ознаками застійної серцевої недостатності. Хронічна залізодефіцитна анемія легкого ступеню. Дифузний токсичний зоб. ІІІ ступеню. Тиреотоксикоз середнього ступеню важкості.

[Aleksei]

[Илья Пигович]

О, я как раз собрался переводить, а тут уже есть )).

[Илья Пигович]

Лімфедема лімфедемою, але чому в діагнозі на фігурує ожиріння ? Вона ж товстелезна, як не знаю що. Не може бути, щоб в неї з ендокринної патології був лише тиреотоксикоз.

Лимфэдема лимфэдемой, но почему в диагнозе на фигурирует ожирение? Она же толстенная, как не знаю что. Не может быть, чтобы у нее из эндокринной патологии был только тиреотоксикоз.

[Карлов Денис]

Патология комплексная, одни ангиохирурги здесь ничем не помогут.
Эндокринолог
Диетолог
Хирург
Ангиохирург
Психолог
Кардиолог

[Илья Пигович]

Беседа по теме из Фейсбука, типичная врачебная ))


Олена Пономаренко нЕ ЖРАТЬ

Дмитрий Юргель вообще-то у пациентки и лимфэдема и ожирение. В зависимости от остальных соматических проблем - оперировать.

Олена Пономаренко или ПТФБ, которая закончиться ТЭЛА на оперстоле или сразу после. Для начала УЗДС вен нижних конечностей, потом принятие решения об абдоминопластике

Дмитрий Юргель я и говорю, всё зависит от противопоказаний. А что вы хотите на УЗДС увидеть?! и так понятно что там будет

Олена Пономаренко окклюзию глубоких вен, флотирующие тромбы

Дмитрий Юргель именно это вы там и увидите, коллега. А делать что будете? УЗДС - не лечебная процедура.

Олена Пономаренко Откажусь от операции и назначу курс прямых антикоагулянтов до полной реканализации. Затем прооперирую, коллега.

Дмитрий Юргель Т.е., всё-таки прооперируете? О чём я и писал в самом начале. Понятно и так, что неподготовленной её ни один анестезиолог не пустит в операционную. А операцию-то какую делать будете?

Дмитрий Юргель По мнению американских хирургов-лимфологов, отбор больных ЛЭ для реконструктивных операций должен осуществлять междисциплинарный консилиум. Основными критериями для выполнения лимфодренирующих операций являются неконтролируемое прогрессирование заболевания ...Еще

Олена Пономаренко Во - первых Вы писали совсем другой диагноз - лимфедема, а ни как не ПТФБ. А это две большие разницы, как говорят у нас в Одессе. Во - вторых какую делать операцию, я уже написала - абдоминопластику, может, частично пластику бедер. Ни в коем случае не липосакцию.

Дмитрий Юргель протоколы проведения процедур ручного лимфодренажа и создания компрессионных бандажей в обязательном порядке должны быть приложены к карте пациента).

Дмитрий Юргель вопрос форума читайте внимательнее: Лимфэдема или ожирение? Что делать?"

Олена Пономаренко ВЫ сами себе противоречите? Тогда в чем суть вопроса ЧтО я хочу увидеть на УЗДС?

Олена Пономаренко У пациентки ОДНОЗНАЧНО не только лимфедема, а как минимум Варикозная болезнь, как максимум ПТФБ

Дмитрий Юргель Вы невнимательны. Вы видете фото? а что, с таким статусом вы на УЗДС можете увидеть интактные вены?! не говорите глупости, так не бывает. УЗДС я бы тоже сделал, но только для того, чтобы понять, чего ожидать в после операционном периоде. Не более. А вот операцию... я бы попробовал кроме дермолиофасцэктомии сделать лимфодренирующую операцию. Может в модификации Алиева...

Дмитрий Юргель ПТФБ, ВБНК, ЛЭ, ожирение... и многое-многое другое. А ещё долгие, долгие годы консервативного лечения. Удачи, коллега!

Олена Пономаренко Представьте себе, да на УЗДС могут быть интактны глубокие вены и так бывает (у меня таких 2 пациентки было). Лимфодренирующие операции не будут эффективны, от них уже давно во всем мире отказались.

Дмитрий Юргель это не верно. операции делают, другое дело что это не более 10% от всех других видов лечения. Что касается 2-х пациентов, то это конечно аргумент :))) а, позвольте поинтересоваться - из 200000 или 3000000 пациентов? :))))

Олена Пономаренко Поинтересоваться позволяю. Если речь идет о такого рода пациентах - лимфодренажная операция ей противопоказана, в связи с отсутствием условий ее выполнения. А конкретно таких дам у меня было не боллее 10. Вопрос номер 2 - я ангиохирург с 15 летним стажем работы, пациентов не считаю а оперирую, наверное в отличии от Вас. А Вы, судя по Вашим коментам к ангиохирургии отношения не имеете, коллега?

Дмитрий Юргель из 10-ти...... почему-то я так и думал. Ошибаетесь, опыт в ангиохирургии есть и в операционной я уже работаю 30 лет, благо отец у меня тоже хирург, рано к столу поставил:) в силу своего пола и специализации урологической с вами, сударыня, мериться не буду. За сим, позвольте откланяться!

Олена Пономаренко Выдержки Вам коллега и терпения к мнению младших коллег, тоже с хирургической и ангиохирургической родословной. С ув

Дмитрий Юргель с выдержкой всё в порядке, иначе бы к вам (или теперь уже не к вам?) на Донбас ездил 7раз летом, 4 заезда осенью и сейчас олько приехал. А ВПХ, как вы понимаете, без выдержки не бывает! Ещё раз, - прощайте.

[Палыч]

А какие жалобы у больной и какие у неё данные по сердечной патологии,диабетам и прочее,прочее,прочее. На вскидку-у больной с ожирением должна быть и гипертония и диабеты, и дислипидемия, и гипотироидизм и масса всяких других болячек.Почему стоит вопрос только о лимфостазе или ожирении. Это звенья одной и той же цепи.

[paroman]

Относительно констатации дигноза ожирения.
Информацию о пациентке мне дали коллеги, и у меня также возник такой вопрос. Потому я и так назвал тему.
По моему мнению, сначала нужно постараться компенсировать тиреотоксикоз и сердечную недостаточность, потом делать пликацию желудка (или что-то похожее) и удалять жировой фартук с живота.

[paroman]

ДУПЛЕКСНЕ СКАНУВАННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК 12.12.2014
Нижня порожниста вена прохідна, стінки малорухомі, при скануванні по короткій осі округлої форми. Діаметр 20-25мм (в горизонтальному положенні пацієнта).
Клубові, стегнові та підколінні вени з обох боків прохідні, стінки рухомі, при компресії датчиком стискаються.
В нижній порожнистій клубових та магістральних венах обох нижніх кінцівок прослідковується періодичність кровоплину синхронна із діяльністю серця, визначається спонтанний рефлюкс крові.
Основні стовбури великих підшкірних вен, обох нижніх кінцівок, прохідні, рзширені: зліва до 25-30мм, справа 17-25мм.Визначається спонтанний рефлюкс крові.
Основні стовбури малих підшкірних вен, обох нижніх кінцівок, прохідні, діаметр ? 6мм.

ВИСНОВОК:
– ознаки затрудненого відтоку по системі нижньої порожнистої вени; даних за тромботичну оклюзію магістральних вен не виявлено.
– ознаки клапанної недостатності підшкірних вен.

[Илья Пигович]

[Александр Петрушин]

На жаль, цій пацієнтці радикально допомогти не можливо. Необхідно проводити паліативну терапію. Наслідок подібної патології на фото.DSC02155.JPGDSC02151.JPGDSC02148.JPG

[Илья Пигович]

С ожирением можно и нужно бороться.

[Александр Петрушин]

Да, бороться с ожирением, возможно компрессионный трикотаж класса компрессии 3-4 (колготки), избегать микротравматизации стоп, флеботоники, мочегонные, но радикально - увы....

[dr.beff]

Больная тяжелая, ASA >2—3 ... , вряд ли разумный врач при высокой степени риска займется косметической операцией. Имеем анемию, мерцалку, ДТЗ выглядит неубедительно: описания нет, размеры не очень, на мой взгляд, ожирение первично. Высок риск тэ осложнений. При решении оперироваться, кава-фильтр не помешает.

[dr.beff]

Сорвалось. Боюсь, в данной ситуации плановый хирургический поезд ушел лет этак... В вышеприведеном списке хирурга надо поставить на последнее место и добавить: по жизненным показаниям. В определении резервов ориентироваиься на работу ССС и функц. пр. В конце концов: дама хочет жить или быть худой?