VAD

[herzchirurg]

Уважаемые коллеги (как кардиохирурги, так и хирурги других направлений). Предлагаю отвлеченно поговорить на тему Ventricular Assist Device (VAD). Проблема со всех сторон интересная: плановые и экстренные имплантации, качество жизни, мост к трансплантации, Destination Therapie, осложнения и т.д. и т.п. Каждому - свое, говорят. Опишу некую абсолютно среднюю, стандартную ситуацию, выдуманный случай, с которым приходится встречаться регулярно.

Шел себе относительно молодой человек (полицейский, учитель, врач, механик) через улицу на светофор. Потерял сознание. Очнулся через неопределенное время в реанимации, где врач-иностранец (с сильным акцентом) тряс его и говорил: "Открывайте, пожалуйста, глаза! Все закончилось. Вы в отелении реанимации там-то и там-то.". Было больно и шумно. Что-то сильно стучало в груди - грудь аж подпрыгивала - прямо поезд РЖД. Не помнил даже, от чего впервые проснулся: то ли от окриков врача, то ли от шума и вибрации в груди. Лежал, наверное, несколько недель - знал точно. "Ходил" под себя. Все было, как в полудреме, но сознание постепенно возвращалось. Не помнил, сколько именно прошло времени с начала истории, но однажды смог повернуть голову в сторону и увидел чемодан с монитором - еще один поезд РЖД рядом с койкой. Еще через неделю смог пошевелить рукой достаточно, чтобы нащупать трубки, торчащие из груди; уровень вибрации груди и шум тоже впечатлил: "дайте слезу с поезда - очень шумно и трясет", - сказал человек. "Послеоперационный психоз, он неадекватен," - сказал кто-то рядом. Потом, еще через пару недель, еще какой-то врач тоже с сильным акцентом сказал: "Мне жаль, но у Вас больше нет сердца. Этот шум - это искусственное сердце - некая система насосов, соединенная с вот этим чемоданом рядом с кроватью. У нас не было другого выбора. Если бы мы не сделали это, то мы бы с вами сейчас не разговаривали". Потом были еще долгие несколько недель, а может и месяцев, в реанимации. Сознание полностью вернулось. Начал гулять по отделению - первые шаги с тележкой и помощью физиотерапевтов. Чемодан всегда при нем - благо колесики есть, как и трубки из груди, и этот чертов шум. Еще через месяцок его перевели на "нормальное" отделение. По сути, то же отделение реанимации, только без инвазивного мониторинга давления (без артерии) и без центрального венозного катетера (с бронюлей). Дальше - как повезет: трансплантация с непредсказуемым исходом, сепсис, отказ пумпы, повторные операции, замены пумп, лежка наездами на отделении реанимации, снова на нормальном отделении, попытки перевода в амбулаторию - снова отказ пумпы при тромбозе "головы" - опять потерял сознание, опять все с начала...

Я попытался описать ощущения людей, которых вижу каждый день без медицинских изысков. Сам подумываю сделать себе на груди, прямо в проекции стернотомии большую тату: Bitte KEIN VAD!!! STERBEN LASSEN!!! и подпись - эдакий бланк несогласия, последний шанс спокойно умереть - единственный шанс сообщить этим эскулапам, что ты не хочешь такую машинку. В теме прошу высказывать любые мнения по поводу VAD.

[herzchirurg]

Конечно, в этом рассказе не отражены все аспекты проблемы пациента. Описана ургентная тема, когда при тяжелом инфаркте миокарда имплантируют Total Artifitial Heart (TAH), а собственное сердце реально выкидывают в тазик. Существуют и более щадящие и плановые варианты с имплантацией маленьких центрифугальных пумп, с которыми можно даже в душ или на велик, или на женщину. В любом случае, повторюсь, - тема необычная и интересная. Интересно услышать побольше мнений.

[Илья Пигович]

А сколько Total Artifitial Heart имплантировано на просторах СНГ за всю историю хирургии ?

[herzchirurg]

Не скажу ни за за TAH, ни за общую статистику конкретно - никто не знает, скажу за VAD в целом. Сколько я знаю со слов немецких коллег, лидер - Казахстан. В Алма-Ате это делают, вроде бы, на потоке. Сколько точно - опять же не скажу, просто не знаю. Но наши фрицы ездили в свое время в Казахстан, на поток дело ставить. В Москве этого не делает практически никто (жаль). В Пензе и Перми тоже (жаль, жаль - большие центры - могли бы). Были попытки со стороны профессора Коротеева в РНЦХ, но они напоминали метание бисера перед свиньями, да и команда хирургов у него была не та: старшие товарищи - безрукие, малограмотные недохирурги-полутерапевты, которые гордились знанием таблеток (я тоже таблетки знаю - и что?) и ничего реально не умели делать. Да и система, как всегда, проект топила. Но, в любом случае, это придет еще массово на просторы СНГ и скоро - чиновники и главврачи придумают, как на этом деньги мыть - и все придет.

[Илья Пигович]

Сделал рассылку небольшую, как и ожидалось, Казахстан впереди - двое коллег зарегистрировались, но пока молчат.

[herzchirurg]

Vielen Dank

[watchman]

Уважаемый herzchirurg, а в чем преимущество TAH перед BVAD в высказанном вами примере с тяжелым инфарктом миокарда? Это связано с упрощением процедуры трансплантации в дальнейшем или с какими-то иными моментами?
Могу сказать, что у нас в учреждении за 6-7 лет было имплантировано что-то около 10 VAD, из них 3 BVAD. Опыта с TAH не было. Всем пациентам кроме одного была выполнена трансплантация сердца. А как в Германии относятся к кардиомиопластике?

[herzchirurg]

Дело не в преимуществах. У TAH есть просто свои показания. Бывают просто ситуации, когда сердце необходимо выбросить в тазик. Например, когда сердце практически не имеет какого-либо удобоваримого ритма и постоянно сваливается в фибрилляцию (в такой ситуации технически можно оставить сердце на месте и всадить пумпу, но непременно последует тромбоз камер со всеми вытекающими последствиями: эмболия, тромбоз головы - снова эмболия или отказ пумпы, т.е. катастрофическое падение потока на пумпе, с которым уже простой дачей объема (жидкости) не справишся, и тромболизис не поможет), или когда есть тромбы в желудочках, в легочной артерии. Мне довелось как-то ассистировать на имплантации ТАН, при которой оператор выудил тромб просто в форме легочной артерии со всеми мелкими ветвями - очень красивое и смертельное дерево. Есть так же варианты, когда человек, чуть меньше среднего роста, и ему просто невозможно всадить Cardiowest - ну не помещается эта зараза внутри. В такой ситуации раньше все юзали просто старые канюли Toratec, что не спасало от тромбоза камер сердца. Теперь используют две простые центрифугальные пумпы HeartWare, как ТАН - оригинальное и хорошее решение проблемы, предложенное тов. Schmitto из MHH - мужик просто гений - мне бы такое в голову не пришло, и никому до него не приходило, а ларчик просто открывался (возможная хорошая тема для чьей-нибудь диссертации в России - подкинте идею) - теперь тут все собирают опыт (количество больных) по этой теме. Что такое кардиомиопластика - просто не знаю. Видел в России сетки-авоськи на сердце, видел попытки пластик а ля Дор, как мост к трансплантации - это все было малоэффективно. Кроме того, это ничего не дает в экстренной ситуации - просто неприменимо, а большинство пумп - экстренные ситуации. Отрадно, что в России это просто кто-то делает и развивает. Всегда верил в клинику Мешалкина.

[herzchirurg]

Одно из самых сильных впечатлений в этом бизнесе - молодые женщины. Сколько везут совсем молоденьких с вирусными миокардитами, везут часто под реанимацией. Это какой-то бич женщин детородного возраста. Час назад она за столом за ужином сказала, что голова кружится. Потом одышка. Потом, спустя час, ты ее качаешь, имплантируешь ЭКМО и готовишь к экстренной имплантации VAD - их десятки в нашей шараге каждый год. Все развивается очень быстро и драматично. Цитомегаловирус, вирус гриппа - все потом красиво документировано. А дома у них дети. Работая в реанимации, почти каждую неделю разговаривал с абсолютно бестолковыми мужьями - еще один ребенок на шее умирающей женщины. "Вчера ходила с соплями к доктору" - типичный рассказ мужа. Везет больше тем, которые территориально ближе к центрам, где имплантируют ЭКМО и VAD. VAD, как мост к выздоровлению, если в пути качали эффективно. Это просто катастрофа.

[watchman]

Спасибо за ответ. Насчет кардиомиопластики (или динамической кардиомиопластики) - этот метод также называют биологическим мостом к трансплантации. Был предложен A. Kantrowitz. Одна из техник заключается в "оборачивании" сердца пучком широчайшей мышцы спины, в которую при этом имплантируют электроды для миостимуляции и производят стимуляцию синхронизированно с систолой желудочков. Французы пишут, что метод имеет право на существование.

[herzchirurg]

Не знаком с методой, но воспринимаю негативно: опять же неприменимо в экстренной ситуации, не решает проблему при тромбозе камер, непонятно, как навязывается ритм скелетной мышце в течение длительного времени, ну и, вне зависимости от имения прав на существование, мировые лидеры лечения сердечной недостаточности не применяют этот метод вовсе. Мне сложно оценить эффетивность затеи не имея на руках оригинала исследования: по каким кретериям и что оценивали, какой был контенгент пациентов, были ли они сопоставимы по тяжести с теми, кому в плановом порядке показана имплантация VAD? Если нет, то зачем вообще оперировали? Какой прирост индекса в среднем на процедуру? Как решали проблему легочной гипертензии, проблему отказа правого сердца, проблемы с оксигенацией при отказе правого сердца? Была ли нужда в вено-венозном ЭКМО? Как часто использовали и использовали ли ЭКМО вообще, как временный RVAD после операции? Короче одни вопросы. Я озвучил только изрядно сокращенный список проблем, которые возникают в реальной жизни у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью - кандидатов на трансплантацию или VAD. На самом деле, проблем, далеко не экзотических и казуистических, еще больше. Поэтому как-то с недоверием.

[herzchirurg]

Недавно один местный русскоговорящий коллега подкинул интересную книгу по VAD в электронном виде. Книга больше ориентирована на анестезиологов, и со многими утверждениями в ней лично я не согласен, но, по-моему, это лучшее, если не единственное, руководство по VAD на сегодняшний день. Если есть интерес - могу выложить.

[евгений399]

Пожалуйста коллега, выложите это руководство! Фраза о недохирургах-полутерапевтах звучала обидно! Однако, это бич нашего российского образования и коррумпированной медицины.

[ElenaAlt]

[Майкл]

Подобные операции в Казахстане выполняются в Национальном центре кардиохирургии г.Астана , первая произведена 13.12.11 Проф. Ю.Пя и Латифом Арусоглу из Рурского университета г.Бохум. На 14.06.13 произведено 63 VAD