Стеноз привратника.

[Анна Шабалина]

Дано: Женщина 40 лет, в 2008 году перенесла панкреонекроз. В исходе - псевдотуморозный калькулезный панкреатит.

Вот данные некоторых обследований (обратите внимание на даты)

МСКТ (от прошлого года)
Печень с ровными контурами, не увеличена в размерах, однородной структуры (до контрастирования 54Ед Н, после контрастирования 69 Ед Н), равномерно накапливает контраст.
Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены. Холедох визуализируется до интрапанкреатической части максимальным диамтером 5.5 мм. Желчный пузырь овоидной формы, стенка не утолщена, содержимое гомогенное.
Поджелудочная железа с неровными волнистыми контурами, дольчатость не выражена, в структуре определяются множественные конкременты (до 1168 ед Н), максимальным размерами 8х12.6 мм, хвост 21.8 мм. От хвоста кзади до m.psoas и вниз отходит отграниченное скопление жидкости (8 ед Н), неправильной формы, размером до 27.0х57.1х17.9 мм, с толстыми стенками (до 4.4 мм).
Селезенка с ровными контурами, не увеличена в размерах, однородной структуры (до контрастирования 54 ед Н, после 71 ед Н), равномерно накапливает контраст. Забрюшинные
лимфоузлы не увеличены.
В левом надпочечнике определяется патологическое образование (до контрастирования 10 ед Н, после 68 ед Н), округлой формы, с ровными контурами, размером 18.0Х22.6 мм. Правый надпочечник не изменен.
Заключение: Хронический псевдотуморозный кистозно-калькулезный панкреатит. Панкреатическая гипертензия. Ограниченное скопление жидкости забрюшинного пространства слева (исход панкреонекроза)
МСКТ (от лета этого года)
Печень не увеличена, внутрипеченочные желчные протоки и вены не расширены. Желчный пузырь 90Х31 мм, стенка уплотнена, в теле перегиб. Содержимое пузыря неоднородное.
Рентгеноконтрастных теней, конктрементов не выявлено. Поджелудочная железа неоднородной структуры и плотности. Контуры нечеткие, больше в области головки. Размеры железы: головка - 30 мм, тело - 23 мм, хвост - 20 мм. В паренхиме железы множественные кальцинаты, размером от 3 мм до 10 мм. Вирсунгов проток дифференцируется частично. Правый надпочечник обычной формы и размеров. В области левого надпочечника определяется овальное образование с четкими контурами размером 22*17 мм и плотностью до 19 ед НU. При контрастировании усиление плотности до 66 ед НU, на отсроченной серии снизилась до 40 ед НU.
Заключение: Жировой гепатоз 2 ст. Псевдотуморозный калькулезный панкреатит. признаки хр. холецистита. Неспецифические изменения почек. Мелкий конкремент левой почки. Объемное образование левого надпоччника без признаков роста.

ЭГДС (2008 года) Луковицу ДПК хорошо расмотреть не удается, она соскальзывает с аппарата, возможно из-за деформации. Слизистая гиперемирована. В нисходящем отделе ДПК
слизистая розовая.
ЭГДС (от сентября прошлого года)
Пищевод - норма.
Желудок хорошо расправляется воздухом, просвет увеличен в размерах. в просвете остатки пищевых масс в большом количестве. Желудочные складки во всех отделах выражены, при инсуфляции воздухом расправляются хорошо. Перистальтика прослеживается во всех отделах, глубокими волнами, активная. Слизистая пестрая за счет участков гиперемии и атрофии.
Препилорический отдел деформирован. Привратник округлой формы, смыкается аппаратом, проходим.
Просвет ЛДПК деформирован, воздухом не расправляется, провести аппарат дистальнее не удается.
Заключение: декомпенсированный стеноз на уровне ЛДПК (провести аппарат в ДПК не удается). Нарушение эвакуации из желудка. Смешанный гастрит.
Биопсия: выраженное воспаление, НР в большом количестве.

Рентгеноконтрастное исследование (от 2012 года)
Стенки желудка эластичные, сильно растянуты бариевой взвесью. Эвакуация контрастной массы из желудка значительно задержана в пилорическом отделе. Привратник через длительное время слабо контрастирован, рельеф определить невозможно, отмечается ригидность стенок и сужение просвета на всем протяжении. Отмечается дистопия луковицы ДПК - находится слева от L1, луковица деформирована, тугого заполнения получить не удалось, из-за чего судить о рельефе не получается возможным, эвакуация замедленная. При досмотре через 5 часов отмечается отсутствие контраста в желудке, отмечается накопление контраста в тонком кишечнике и контрастирование слепой кишки.

К нам пациентка поступила по экстренным показаниям с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе.
Данные кое-каких обследований (на дату можно внимания не обращать - все исследования сделаны за сутки).
ОАК: СОЭ-21 мм/час; Нb 125 г/л; Эр - 4.0*10^12/л; лейкоциты-6.1*10^9/л: п-4%; с-70%; лимф-18%; эоз-1%; мон-7%;
Б/х крови:глкоза-5.6 ммоль/л; общий белок-76 г/л; мочевина 5.0ммоль/л; креатинин 85 мкмоль/л; билирубин общий- 10.1 мкмоль/л (он же непрямой); АЛТ-20; АСТ-24, ЩФ-157, альфа-амилаза-38, Са-1.1; К-4.0, Натрий-140.

УЗИ Заключение: Биллиарная гипертензия, увеличение поджелудочной железы, признаки обострения хронического калькулезного панкреатита, конкремент Вирсуногова протока, хронический холецистит, деформация желчного пузыря, каликоэктазия слева.

ЭГС (моя). Пищевод: норма. Желудок: Просвет расправляется воздухом, в просвете до 10 мл желудочного сока. Слизистая во всех отделах истончена, в
теле, антральном отделе с плоскими бурыми эрозиями овальной формы, диаметром 0.5 см. Из эрозий геморрагическое отделяемое. Препилорическая область деформирована. Привратник щелевидно сужен, расположен атипично, пройти через него невозможно.
В заключении я написала: Стеноз привратника неясной этиологии. Эрозивно-геморрагическая гастропатия на фоне атрофического гастрита.

Мое заключение мне сильно не нравится, но я не уверена, что это можно считать рубцово-язвенным стенозом.
Я всячески пыталась через этот стеноз пробраться - даже щипцы, в щель, где предположительно находится привратник просовывал - но они не просовываются.

[D-r Endo]

Дуктогенный панкреатит. Киста поджелудочной железы со сдавлением 12-перстной кишки. Это не рубцовый стеноз. Повторите КТ или МРТ панкреато-билиарной зоны. Возможно нагноение кисты.

[dr.Viktor]

[Анна Шабалина]

[dr.Viktor]

[Анна Шабалина]

[mikheev]

Аня, а в чём вопрос? Что путного сказать?

[Анна Шабалина]

как эту неведомую вавку правильно назвать.
При сдавлении ДПК кистой проходимость пилорического канала обычно сохраняется. На рубцово-язвенный стеноз эндоскопическая картина и данные гистологии не тянут.
Также было бы неплохо, если бы предложили дополнительные возможные методы обследования, или какие-нибудь эндоскопические хитрости.
Могли бы предложить варианты лечения.

[Алекс]

[Анна Шабалина]

Киста сдавливала луковицу?
Из всех виденных мною кист через привратник всегда было можно пройти.

[Карлов Денис]

[Алекс]

[Алекс]

[Карлов Денис]

[Алекс]